影响乳腺癌根治术后放射治疗患者致放射性肺损伤的危险因素分析

曾媛媛 淘 琳 赵 冲 邓义飞 汪 强

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，有着较高的发病率和死亡率[1]。乳腺癌根治术是现阶段常见治疗手段之一，该手术方式能明显提高患者生存率，术后实施放疗能有效延长无进展生存期，在一定程度上降低局部复发率。放射性肺损伤是胸部放疗后出现的早期肺水肿及肺泡炎，并在治疗后期不断恶化发展为肺纤维化，临床以放射性肺炎、放射性肺纤维化为主[2]。近年有研究发现，乳腺癌根治术后放射治疗并发症较多，其中放射性肺损伤较为常见，严重影响患者肺功能及生活质量，目前尚未发现特效治疗药物[3]。基于此，本研究对乳腺癌根治术后放射治疗患者致放射性肺损伤的危险因素进行分析，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年3月至2017年12月收治并实施乳腺癌根治术患者92例，其中年龄18～75岁，平均(42.84±10.33)岁；临床分期：Ⅰ期41例，Ⅱ期24例，Ⅲ期27例。

纳入标准：：①均病理诊断确诊为乳腺癌，并实施乳腺癌根治术，临床分期均符合《2008年NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)解读》[4]分期标准；②患者年龄≥18岁，且均为女性患者；③随访时间≥6月，病例、物理学参数及随访资料均完整；④均实施乳腺癌根治术，术后初次接受三维适形放疗，放疗周期≥4周期；⑤放疗期间均实施同步化疗、内分泌治疗等；⑥经我院伦理协会批准该项研究。

排除标准：①癌症出现复发或转移；②合并有其他癌症；③合并有严重心脑及血液系统疾病、肝肾功能不全、肺部严重疾病等；④治疗不耐受，无法坚持完成放疗；⑤一般情况较差，卡氏评分(karnofsky performance status，KPS)<70分。

1.2 方法

1.2.1 乳腺癌根治术 经典根治术：整块切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结，且将距肿瘤3 cm范围内皮肤整个切除，手术切除范围：上方至锁骨、下方至腹直肌上端、外侧至背阔肌、内侧至胸骨旁中线，并将腋下、腋中及腋上淋巴结依次清除。改良根治术：切除整个乳房，并保留胸大肌、胸小肌，仅清除腋下、腋中淋巴结。

1.2.2 术后放疗方案 所有患者均于术后半年内实施三维适形放疗，具体操作如下：①患者在模拟机下进行体位固定，标出乳腺癌范围及手术瘢痕处，通过CT扫描对病灶区域进行定位，扫描层厚为5 cm，范围为颏下到膈下5 cm，并将数据传至三维治疗计划系统。根据图像由主管医师勾画临床靶区(clinical target volumn，CTV)及危及器官，并对周围重要器官(心脏、双肺、脊髓等)进行保护，CTV外放0.5 cm为计划靶区(plan target volume，PTV)，并根据患者情况确定照射野。靶区域放疗为6MV-X线，总照射剂量为50.0 Gy，2.0 Gy/次，1次/d，5次/周，共照射5周，其中改良根治术患者放疗时，先垫0.5 cm等效膜于胸壁表面照射至20.0 Gy，再将等效膜去掉后照射至50.0 Gy。

1.2.3 随访放射性肺损伤情况 所有患者均在放射结束后返院复查(1月/次)，详细记录随访情况，包括：肺部症状体征、血常规、胸片及胸部CT，并在排除肺部其他疾病后，有2名以上高年资影像学医师诊断是否存在放射性损伤，诊断及分级标准均参照[5]：按美国肿瘤放射治疗协作组(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)拟定的急性、慢性放射性肺损伤分级标准进行评价，并规定在放疗开始后1～6个月及6月以后出现急性、慢性放射性损伤均诊断为放射性肺损伤。

1.3 观察指标

观察放射性肺损伤发生及分级情况，收集可能导致放射性肺损伤临床因素：年龄、放疗周期、临床分期、病理类型、手术方式、照射区域；物理学参数：患侧肺最大剂量(Dmax)、平均剂量(Dmeam)、患侧肺体积、PTV、患侧肺照射量占全肺体积百分比(V5=5 Gy、V10=10 Gy、V15=15 Gy、V20=20 Gy、V25=25 Gy、V30=30 Gy、V35=35 Gy、V40=40 Gy、V45=45 Gy)，并对其进行单因素及多因素分析。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 放射性肺损伤发生及分级情况

92例患者中放射性肺损伤发生率为9.78%(9例)，其中1级放射性肺损伤7例(77.78%),2级放射性肺损伤2例(22.22%)。

2.2 临床因素致乳腺癌根治术后放射性肺损伤单因素分析

影响乳腺癌根治术后放射治疗患者致放射性肺损伤因素有：临床分期、病理类型、照射区域(P<0.05)，见表1。

2.3 物理学参数致乳腺癌根治术后放射性肺损伤单因素分析

物理学参数中影响乳腺癌根治术后放射治疗患者致放射性肺损伤单因素有患侧肺Dmeam、V5、V10、V15、V20、V25(P<0.05)，见表2。

2.4 影响乳腺癌根治术后放射性肺损伤多因素分析

影响乳腺癌根治术后放射治疗患者致放射性肺损伤独立危险因素为V20(P<0.05)，见表3。

表1 临床因素致乳腺癌根治术后放射性肺损伤单因素分析/例

表2 物理学参数致乳腺癌根治术后放射性肺损伤单因素分析

表3 影响乳腺癌根治术后放射性肺损伤多因素分析

3 讨论

乳腺癌指乳腺上皮组织恶性肿瘤，高发于绝经后女性，原位乳腺癌致命率较低，但部分乳腺癌细胞失去正常细胞特性，易脱落成为游离的癌细胞，随血液播散至全身，严重威胁女性身心健康[6-7]。目前，乳腺癌主要采用以手术为主的综合治疗方案，乳腺癌根治术后放射治疗则是其中之一，术后放疗能有效降低局部复发和死亡率，提高临床疗效。

肺部作为放射敏感器官之一，胸部肿瘤放疗后放射野内正常组织受到射线产生的放射性损伤，即：早期肺水肿、肺泡炎，并在后期发展为肺纤维化，明显损伤患者肺部功能[8-9]。放射性肺损伤以放射性肺炎较常见，其发生后多不可逆，存在明显纤维化趋势，目前尚无特效治疗要求，且预后极差，约50%患者在发生后2月内死亡[10]。现阶段，临床通过限制胸部放疗剂量降低放射性肺损伤发生率，效果仍不理想，本文研究结果显示，92例患者中放射性肺损伤发生率为9.78%，以1级放射性肺损伤为主，这与周亭芳等[11-12]研究结果类似，乳腺癌患者胸部接受放疗，易出现放射性损伤。

放射性肺损伤影响因素较多，韩青等[13]研究证实患侧肺V20是乳腺癌患者术后放疗致放射性肺损伤的独立危险因素，本文研究结果与此一致，患侧肺接受>20 Gy照射体积与总体积比较高时会诱发放射性肺损伤。三维适形放疗作常见放疗方式之一，在乳腺癌术后较为常见，其主要是把高剂量区分布在三维方向上与靶区一致，有效提高高靶区照射剂量，同时降低正常组织受照剂量，进而提高治疗增益比[14-15]。放射性肺损伤发生严重程度与超耐量放射肺体积密切相关，相关研究发现，放射治疗时小体积大剂量、小剂量大体积，均易引起严重放射性肺损伤，但小剂量分散至大体积安全性略高[16-17]。莫威等[18]研究发现，患侧肺接受>20 Gy照射体积与总体积比对1级及以上放射性肺炎发生率有一定预测价值，且V20越高放射性肺炎发生率及发生等级越高。

综上所述，乳腺癌根治术后放射治疗致放射性肺损伤发生率为9.78%，且多为1级损伤，其中肺接受大于20 Gy照射体积与总体积比(V20)是乳腺癌根治术后放射治疗致放射性肺损伤的独立危险因素，可根据V20值预测并建议放疗情况，进而有效降低放射性肺损伤发生率。