131I去除分化型甲状腺癌术后残余组织的临床疗效及其影响因素

王永宁 刘姗姗 刘玉林 邱 刚 周 彦 任梦秋 卢颖俏

甲状腺癌(thyroid carcinoma，TC)是常见的恶性内分泌系统肿瘤，其中分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)占TC的90%以上[1-2]。甲状腺切除术(全切或次全切)是目前临床上治疗DTC常用的治疗方式之一，其临床疗效已被广大临床医师所认可，但甲状腺切除术并不能完全去除甲床内甲状腺腺体组织，残余的甲状腺组织容易导致甲状腺癌的复发，使死亡率及远处转移率增高[3-4]。碘-131(Iodine-131，131I)是碘元素的一种放射性同位素，可用于甲状腺功能检测和甲状腺疾病的治疗，目前已有较多的研究证实甲状腺切除术后采用131I去除残余甲状腺组织效果显著，明显提高生存率[5-7]。然而，不同学者的研究结果存在较大的差异，且很少有学者关注产生这些差异的具体原因，因此本文特分析甲状腺切除术后131I去除残余甲状腺组织的临床疗效及其影响因素，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月至2018年3月在本院行甲状腺全切或次全切的分化型甲状腺患者205例为研究对象。纳入标准：①术前明确诊断为DTC，术后经病理学证实；②符合甲状腺全切或次全切手术适应证[8]；③原发灶>2 cm或原发灶≤2 cm但出现浸润或远处转移；④无131I禁忌证；⑤病历资料完整，完成本研究中的所有检查项目。排除标准：①伴严重心、肺、肾功能障碍者；②伴内分泌代谢疾病或免疫系统疾病者；③随后存活时间<6个月者。入选的205例患者中，男性52例，女性153例；年龄20～68岁，平均(43.68±7.85)岁；病程0.86～7年，平均(4.68±1.25)年；病理类型：乳头状癌135例，滤泡状癌45例，混合型癌25例；临床分期：Ⅰ期71例，Ⅱ期63例，Ⅲ期45例，Ⅳ期26例；单侧原发灶163例，双侧原发灶42例；手术方式：全切161例，次全切44例；生化指标：三碘甲状腺氨酸(three iodine thyroid，T3)水平为(1.86±0.29)mmol·l-1，甲状腺素(T4)水平为(21.47±4.52)mmol·l-1，游离甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)水平为(2.32±0.44)pmol·l-1，游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)水平为(6.72±2.17)pmol·l-1，促甲状腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平(75.75±13.68)uIU·l-1，甲状腺球蛋白(thyrobolulin，TG)水平(135.26±18.17)ng·l-1。本研究经本院伦理委员会批准同意，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均行甲状腺全切或次全切及病灶同侧中央区淋巴结清扫术，切除术后均按照相同方案进行常规处理，术后1个月均采用131I去除残余组织治疗。给药方案：均在131I特殊防护病房内给药，131I治疗前3～4周停止服用左甲状腺激素钠片，禁止服用含碘食物及药物，患者服用131I前1天口服强的松片；根据患者的自身情况确定131I剂量，通常情况下首次给药50～200 mCi，口服131I 2～3 d后给予甲状腺片，查患者血清甲状腺激素水平，根据甲状腺激素水平调整甲状腺片用量。所有患者均在治疗6个月后评价治疗的临床效果。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 采用131I全身显像法(仪器为GE公司的infinia Hawk eye 4单光子发射计算机断层成像仪)行全身显像，并采用彩超、X线和CT等影像学手段进行检查，测定患者血清TG水平，根据各项检查结果评价临床疗效。临床疗效判断标准[9]：治愈：影像学检查无异常病灶，TG水平在正常值范围(TG<1 μg/l)；有效：影像学检查显示病灶明显缩小或数目明显减少，TG水平持续下降；无效：治疗后TG水平持续升高，病灶增大、增多或发现新病灶。总有效=治愈+有效。根据治疗结果分为有效组(治愈例数+有效例数)和无效组(无效例数)，比较2组治疗前后残余甲状腺组织体积。残余甲状腺组织体积测定：采用颈部B超测定残余甲状腺组织经线，采用Brunn's公式计算残余甲状腺组织的体积。

1.3.2 单因素分析 比较有效组与无效组2组患者的年龄、性别、病程、肿瘤类型、原发灶、肿瘤分期、手术方式、T3、T4、FT3、FT4、TSH及TG等指标的差异，分析影响131I去除术后残余甲状腺组织效果的因素。T3、T4、FT3、FT4、TSH及TG水平采用化学发光仪器检测，仪器为maglumi 2000 plus 和BECKMAN COULTER Access2化学发光分析仪，严格按照仪器操作说明和试剂盒说明进行操作。

1.3.3 多因素分析 以单因素分析结果有统计学意义的因素为自变量，以有效和无效为应变量，纳入多因素Logistic回归模型进行分析。

1.4 质量控制

本研究中所有操作(手术操刀、护理、给药、各指标检测)均由同一组医护人员完成，所有参与本研究的人员至少有3年的领域工作经验。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

本研究中205例DTC患者中，治愈77例(37.56%)，有效108例(52.68%)，无效20例(9.76%)，总有效185例(90.24%)。131I治疗前残余甲状腺组织体积无效组(7.14±2.68)cm2，有效组(7.18±1.79)cm2；治疗后无效组(5.82±3.41)cm2，有效组(1.87±1.68)cm2。残余组织体积治疗前2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组间、有效组治疗前后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 影响临床疗效的单因素分析

分化型甲状腺癌甲状腺切除术(全切或次全切)后采用131I去除残余组织的临床疗效与性别、肿瘤类型、手术方式、T3、T4、FT3、FT4及TSH等因素无关(P>0.05)；与年龄(年龄越高，疗效越差)、病程(病程越长，疗效越差)、肿瘤分期(Ⅰ期～Ⅳ期总有效率逐渐降低)、原发灶(单侧疗效优于双侧)、131I剂量、TG有关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响131I治疗效果的单因素分析

*Fisher确切概率法。

2.3 多因素logistic回归分析

以单因素分析有统计学意义的因素为自变量(X)，以临床疗效为应变量(Y)，采用多因素logistic回归模型进行分析。多因素分析结果显示：患者的年龄、病程、肿瘤分期、原发灶、TG与临床疗效有关(P<0.05)，与131I剂量、T3水平无关(P>0.05)。变量赋值情况见表2，多因素logistic回归分析见表3。

3 讨论

TC是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占内分泌系肿瘤的95%，占全身恶性肿瘤的1%，而DTC约占TC的90%，以30～45岁为易发群体，近年来其发病率呈上升趋势[10]。手术治疗、内分泌治疗、放射性核素治疗等是目前临床上主要的几种治疗方式，其中手术治疗是治疗DTC的首选方法。在手术治疗中，甲状腺全切除术和甲状腺次全切除术是2种主要的术式，其在提高术后生存率及延长生存时间方面的疗效已被医学界广泛认可[11-12]。然而，甲状腺切除术不能完全去除甲床内甲状腺腺体组织，且有些病灶是无法切除的，存在潜在转移的风险，是甲状腺癌术后复发和死亡的重要原因。因此，甲状腺切除术后采用药物治疗以去除残余甲状腺组织尤为重要。131I是碘元素的一种放射性同位素，通过衰变发出β射线(在甲状腺组织内平均有效射程约1 mm)，对甲状腺细胞产生辐射损伤，从而起到去除甲状腺残留组织的效果[13-14]。尽管甲状腺切除术后辅以131I治疗已被临床推广，但不同学者的研究中其临床疗效差异较大，对DTC是否在术后采用131I治疗也存在一定的争议，有学者[15]认为甲状腺切除术+131I治疗可能会使患者发生另一种难治性癌，使患者的生存治疗进一步恶化。

表2 多因素logistic回归分析变量赋值

表3 多因素logistic回归分析结果

本研究显示，DTC患者在甲状腺切除术后辅以131I去除残余甲状腺组织，获得了较理想的临床治疗效果，与既往研究[16-17]基本一致。DTC患者甲状腺切除术后采用131I治疗之所以能获得良好的临床疗效，其原因可能是：甲状腺滤泡上皮细胞膜上有一种Na-1同向转运体的跨膜蛋白，其能向细胞内转运I离子，131I衰变是产生β-射线，β-射线能量被吸入甲状腺细胞后，产生辐射伤害，破坏甲状腺滤泡。另外本研究中单因素分析结果显示，DTC患者在甲状腺切除术后辅以131I去除残余甲状腺组织的临床疗效与患者的年龄、病程、肿瘤分期、原发灶、131I剂量和TG水平等因素有关，年龄低、病程短、肿瘤分期越靠前、单侧病灶、低剂量131I和低水平TG者的治疗效果更理想，表明其临床效果受多方面的影响，临床治疗时应综合考虑以上影响因素对其进行危险度分层，采取针对性治疗方案。年龄对DTC术后131I治疗效果的影响已被证实，年轻DTC患者即使伴有远处转移，其治愈率也高于老年未伴有远处转移的患者[18]，与本研究基本一致。病程越长、肿瘤分期越靠后(Ⅲ期、Ⅳ期)治疗效果越差，可能是因为病程长、肿瘤分期越靠后的DTC患者潜在的转移病灶存在的几率越高，治愈难度越大。本研究提示131I剂量对临床总有效率有影响，但有学者[19]研究指出，DTC患者甲状腺切除术后不同剂量131I去甲治疗对临床疗效无显著的影响，低剂量131I去甲只能减轻泪腺功能紊乱、颈部疼痛等不良反应，与本研究中的单因素分析结果不一致，其可能原因是本研究中采用不同131I剂量治疗的患者病例数相差太大，采用高剂量(4.44 GBq和5.55 GBq)治疗的病例数过少，从而导致统计结果失真，但具体原因尚待进一步研究。血清TG是判断是否存在肿瘤残留的重要手段，TG水平升高提示可能存在残留癌灶或有复发的可能，与临床预后明显相关，与既往研究[20]一致。本研究中多因素分析结果显示，DTC患者在甲状腺切除术后辅以131I去除残余甲状腺组织中，患者的年龄、病程、肿瘤分期、原发灶、TG与临床疗效有关，高龄、长病程、肿瘤分期为Ⅲ期和Ⅳ期、双侧病灶、高水平TG是其危险因素。

综上所述，DTC甲状腺切除术后采用131I去除残余组织的临床疗效理想，但其疗效受患者年龄、病程、肿瘤分期、原发灶、TG水平等因素的影响，临床上应根据影响因素对DTC的危险度进行分层，然后采取针对性措施，以进一步提高临床疗效。