不同液体早期复苏对感染性休克患者APACHEⅡ评分及脑钠肽水平的影响

梁宗柱

（信宜市人民医院传染科，广东茂名525300）

感染性休克又称脓毒性休克，是宿主对感染反应失调控导致的全身有效循环血量减少的一种严重的感染并发症[1]，感染性休克是分布性休克的最常见原因，其死亡率为40%～50%[2]。发生感染性休克后，若不及时干预，很容易造成组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至发生多器官功能衰竭综 合 征 （Multiple organ dysfunction syndrome，MODS），感染性休克的早期复苏手段主要为液体复苏与抗感染治疗，血管内血容量不足是感染性休克患者的典型表现且可能较为严重，需要予以快速液体复苏[3]。早期予补液治疗，可维持血流动力学稳定，减少死亡率[4]。复苏液体的选择至关重要，然而现在临床上可选择的液体较多，且存在较大争议，本文探索了不同液体早期复苏对感染性休克患者APACHEⅡ评分及脑钠肽水平的影响，为临床复苏液体的选择提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2016年1月至2017年6月于我院接受治疗的感染性休克患者60例为研究对象。年龄为 22～74岁，平均（51.2±24.2）岁，男 28例，女32例。纳入标准：①符合2012年感染性休克指南中感染性休克诊断标准；②未合并心脑肝肾等重要脏器的慢性疾病；③未合并AIDS等免疫功能异常疾病。排除标准：①心功能不全或心脏骤停患者；②对羟乙基淀粉过敏者；③处于月经期或者妊娠期的女性。

1.2 治疗方法与分组：所有患者均按经验给予抗感染治疗、中流量吸氧、营养、升压等对症支持治疗。所有患者均建立静脉通道，严密检测血压、血氧、呼吸频率、中心静脉压、平均动脉压等基本生命体征。将所有患者随机分入4个治疗组，每组患者给予不同种类复苏液体，其中A组予生理盐水复苏；B组予羟乙基淀粉溶液复苏；C组予乳酸林格液；D组予醋酸钠钾镁钙葡萄糖注射液（ASPMCG液）复苏，每组患者15例。四组患者年龄、性别、初始生命体征无统计学差异，具有可比性，详见表1。

表1 患者一般情况比较 （x±s）

1.3 治疗目标与观察指标：本研究按照早期目标导向治疗（Early goal-directed therapy，EGDT）进行血流动力学干预，复苏液体如上所述，复苏目标包括：①中心静脉压（CVP）8～12；②平均动脉压（MAP）＞65mmHg；③尿量＞0.5mL/（kg·h）；④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）＞70%。输注液体速度：胶体液为300～500 mL/30min；晶体液为500～1000 mL/30min。观察指标为患者复苏6h后达标率，复苏前与复苏后检测72h急性生理学慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、血浆脑钠肽水平。

1.4 统计方法：本研究采用SPSS21.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者EGDT达标率比较：复苏6h后，A组患者有13例（86.7%）达标，B组患者有13例（86.7%）达标，C组患者有13例（93.3%）达标，D组患者有13例（93.3%）达标，四组患者的EGDT达标率差异无统计学意义。

2.2 4组患者APACHEⅡ评分比较：4组患者复苏后72h APACHEⅡ评分较复苏前下降，且复苏72h后A、B、C、D四组患者APACHEⅡ评分均有统计学差异，C、D组APACHEⅡ评分显著低于B、C两组，详见表2。

表2 4组患者APACHEⅡ评分 （x±s）

2.3 4组患者血浆脑钠肽水平比较：4组患者复苏后72h，血浆脑钠肽水平较复苏前下降，经方差分析，复苏后72h A、B、C、D4组患者血浆脑钠肽水平均存在差异，C、D组血浆脑钠肽显著低于B、C两组，详见表3。

表3 四组患者血浆脑钠肽水平比较 （x±s）

3 讨论

近年来，感染性休克逐渐受到临床医生的重视，Rhodes等提出[5]的早期目标导向治疗（EGDT）具有里程碑式的意义，有效降低了感染性患者的死亡率，改善感染性休克患者的预后。

Levy等对此进行了一项长达3年的研究，研究发现在脓毒症及脓毒症休克患者实施规范化治疗以来，脓毒症休克患者的死亡率降低了6.2%。因此，早期目标导向的液体复苏治疗在感染性休克的患者早期复苏中具有不可替代的地位。目前，临床上早期复苏可选择的液体较多，临床效果也有所不同。本文对生理盐水、乳酸林格液、羟乙基淀粉溶液、ASPMCG液早期复苏的临床效果进行了研究，旨在为感染性休克患者早期液体复苏的液体选择提供依据。

在本研究中，4组患者复苏前的基本情况、BNP水平、APACHEⅡ评分无统计学差异，复苏后72h，A组BNP水平、APACHEⅡ评分下降程度最低，疗效不佳；A、B组BNP水平、APACHEⅡ评分下降程度亦与C、D组相差较大。生理盐水复苏无论是APACHEⅡ评分还是BNP水平的恢复均较差，这提示患者预后不佳，可能是由于生理盐水大容量复苏时容易引起高氯性代谢性酸中毒，从而进一步加重组织细胞损伤。羟乙基淀粉溶液效果不如乳酸林格液和ASPMCG液，可能是由于羟乙基淀粉溶液具有稀释效应，可能引起血液成分如凝血因子、血浆蛋白的稀释以及红细胞压积的下降，从而产生剂量相关的凝血功能异常，对远期预后产生不良影响。甚至有大型临床实验证明，相较于缓冲晶体溶液，羟乙基淀粉溶液在远期（3个月后）会增加急性肾损伤风险。乳酸林格液和ASPMCG液均为缓冲晶体溶液，由于感染性休克患者通常存在电解质紊乱，故缓冲晶体溶液不仅可进行液体复苏，还可以纠正电解质平衡，维持内环境稳定性，因此其用于感染性休克患者早期液体复苏效果较好，在本研究中，虽然ASPMCG液效果较好，可能是由于ASPMCG溶液包含的电解质较多，可更有效纠正电解质平衡；但是其效果与乳酸林格液的差异并不是特别大。因此，需要进行进一步的研究以验证两组液体的差异。