“杂交技术”在复杂Stanford B型主动脉夹层治疗中的应用

邱龙兴 李彩基 钟汝核 陈景伟 袁云娣 梁 清 李 华 李 柱

（广东省茂名市人民医院，广东茂名525000）

主动脉夹层属于临床多发主动脉疾病，具有发病急、进展快、病死率高等特点[1]。而复杂Stanford B型主动脉夹层解剖结构较为特殊，治疗难度更大[2]。目前对复杂Stanford B型主动脉夹层治疗中应用“烟囱”技术，发现虽能缓解症状，但也存在一定不足之处，如支架内漏等并发症发生风险较高[3]。而传统外科手术创伤大，操作复杂，术后并发症多，影响预后。因此，就复杂Stanford B型主动脉夹层患者来说，临床需探寻新型有效的手术治疗手段，在改善临床疗效的同时，降低手术风险，减少相关并发症的发生。近年来，临床开始越来越多地关注该病治疗中“杂交技术”的应用，该技术主要是弓上血管移位技术，能促使弓上锚定区增加，使得主动脉夹层介入适用范围扩大，以降低内漏等并发症发生风险[4]。本研究对本院收治的11例复杂Stanford B型主动脉夹层患者治疗中应用“杂交技术”，获得理想疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：经医院伦理委员会审核批准后，随机抽取2017年10月至2019年12月本院11例复杂Stanford B型主动脉夹层患者作为研究对象。纳入标准：①符合 2014年欧洲心脏病学会主动脉疾病诊治指南[5]中诊断标准；②夹层累及范围包括远端主动脉弓部、左锁骨下动脉及远端降主动脉；③术前意识清楚，认知功能正常；④对杂交手术知情，并自愿行手术治疗；⑤知情同意。排除标准：①肝肾异常；②合并严重精神疾病；③存在杂交手术禁忌症；④不愿参与本研究。本组患者中，年龄30～75岁，平均（51.54±4.02）岁；病程 2h 至 5d，平均（2.71±0.68）d，性别及并发症详见表 1。

表1 本组患者性别、并发症分析 [n（%）]

1.2 方法：本组11例患者术前均加强主动脉及其分支血管CTA检查，准确判断夹层累及范围，必要时加强颅内血管CTA检测，对脑部血管供血情况进行观察，评估手术可行性。手术步骤：先行主动脉弓分支血管旁路术，按照术前CTA检查结果，做开胸或颈部血管旁路。其中，Z0（0区）经开胸血管旁路。头臂干做纵向切口并将其切开，取人工血管1分叉，进行吻合、排气开放。Z1（1区）、Z2（2区）选择颈部血管旁路：人工血管重建，左锁骨下动脉和（或）左颈总动脉。胸骨上窝弧形切口，充分显露皮下组织及动脉，必要时右锁骨下切口显露右锁骨下动脉。人工血管与左锁骨下动脉端端口吻合，随后与右颈总动脉或左颈总动脉端侧或右锁骨下动脉吻合。左颈总动脉处理方法相同。主动脉腔内隔绝术：准确穿刺右桡动脉，左侧股动脉、右侧股动脉置管造影、精准定位。观察夹层破口部位、累及程度、供血、真腔与假腔等。准确测定近心端锚定区主动脉内径，并包括右侧膈肌水平主动脉内径测定，置入相应规格胸主动脉覆膜支架，以及限制性支架。

1.3 观察指标：观察本组患者手术情况、术后监护室观察时间、术后住院时间及围术期并发症；观察术后12个月恢复情况。

1.4 统计学分析：运用SPSS20.0软件分析数据，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术均顺利完成，支架无内漏和移位。无一例中转传统外科手术。术后监护室观察时间为 1～3d，平均（2.26±0.54）d；术后住院时间 8～22d，平均（16.24±2.85）d；术后复查：主动脉 CTA 支架段主动脉重塑较好，人工血管移植恢复通畅，远端夹层假腔正常。本组患者中，11例病例全部顺利出院，所有患者术中均未出现相关并发症，术后住院期间，1例因人工血管吻合口出血，再次行吻合手术，术后症状消失；3例出现发热现象，检查证实为腔内隔绝术后综合征，经对症处理后症状消失。术后随访3～12个月，均恢复良好。

3 讨论

Stanford B型主动脉夹层在临床上较为常见，发病急且凶险，诊疗难度较大，而诊治不当，可能引发严重后果。目前认为，Stanford B型主动脉夹层治疗目的是预防主动脉破裂，防止夹层动脉瘤形成，解除分支血管缺血现象[5]。既往，临床传统外科术式存在创伤大、手术时间长、并发症多等不足之处，且部分患者为老年人，对手术耐受性较差，导致临床应用受限。临床推荐Stanford B型主动脉夹层内膜破口距锁骨下动脉1.5cm患者治疗中应用主动脉夹层血管腔内修复术，但部分复杂Stanford B型主动脉夹层患者解剖结构复杂，极易增加支架内漏等并发症发生风险。因此，临床采取积极措施，探寻新型有效手术治疗方案，确保锚定区充足、脏器血供正常，安全性高、疗效确切。

近年来，随着医学技术快速发展，心脏外科“杂交技术”在临床上得到广泛应用，为主动脉夹层、主动脉瘤等疾病治疗提供新的途径[6]。主动脉弓分支血管旁路术联合主动脉腔内隔绝术杂交手术能促使主动脉腔内修复的锚定区进一步扩大，便于将支架更好置入较高位置，以保障疗效。而且，主动脉弓分支血管旁路术联合主动脉腔内隔绝术杂交手术可简化手术方式，同期进行手术，缩短手术时间，避免二次手术给患者造成的创伤，且具有创伤小、恢复快等优势。因此，对部分缺乏杂交手术室、较难实现一站式手术的基层医院来说，可采取同期杂交手术。本研究在11例复杂Stanford B型主动脉夹层患者治疗中应用同期杂交手术，围手术期无一例出现严重并发症，近期效果良好，分析是因为主动脉弓分支血管旁路术联合主动脉腔内隔绝术杂交手术治疗，可减少相关性脑部缺血并发症，避免近端锚定分支血管覆盖覆膜支架，且近端锚定区扩大，还能降低锚定区过短所致支架移位并发症发生风险性，避免支架塌陷入瘤腔、内漏等现象发生。

综上所述，复杂Stanford B型主动脉夹层治疗中“杂交技术”可靠且有效，具有较高应用价值，需引起高度关注。同时临床医师严格掌握手术适应证，精确制定手术治疗方案，熟练的操作技术，以此提高手术治疗效果。