论“心”在疫病传变和辨治中的重要性

柳思源，王玉珏，张 腾

张腾，主任医师，教授，博士研究生导师，上海市中医药研究院中西医结合临床研究所副所长(主持工作)，上海市中西医结合心血管病研究所副所长。上海市高校特聘教授(东方学者及跟踪计划)，上海市优秀学术带头人，国家中医药管理局中西医结合临床重点学科带头人。兼任中国中西医结合学会虚证与老年医学专业委员会副主任委员，世界中医药联盟代谢病专业委员会副会长，中国中西医结合学会科研院所工作委员会副主任委员，中国中西医结合学会理事，中国医师协会中西医结合分会理事，上海市中西医结合学会虚证与老年医学专业委员会主任委员等。

从事心血管疾病机制及中西医结合防治临床与基础研究工作。发表论文100余篇，其中包括Cell，International Journal of Cardiology，Human Molecular Genetics等SCI收录论文38篇。编写国家卫生健康委员会“十三五”规划教材，全国高等学校中医药类专业英文版规划教材《中西医结合医学导读》(主编)、全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材、全国高等中医药院校规划教材《中西医结合内科学》(副主编)等。获得国家发明专利授权5项，获得上海市政府科技进步奖二等奖、中国中西医结合学会科技奖一等奖、上海市中西医结合科学技术奖一等奖等各级科技奖励7项。

2019年12月以来，我国武汉陆续出现不明原因的肺炎病人，调查发现与一家海鲜批发市场有关[1]。通过对肺炎病人呼吸道上皮细胞的样本进行处理，并将分离出的病毒进行基因测序，发现了一种属于β属的新型冠状病毒，暂时命名为2019新型冠状病毒(2019-nCoV)。研究显示，2019-nCoV基因特征与中东呼吸综合征冠状病毒(middle east respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)和严重急性呼吸综合征(SARS)冠状病毒(SARS-CoV)明显不同，2019-nCoV是感染人类的冠状病毒家族中的第7个成员，中国疾病预防控制中心正在加强监测并进一步调查[2]。2020年2月11日，世界卫生组织将新型冠状病毒肺炎命名为COVID-19(corona virus disease 2019)，简称新冠肺炎。据新闻报道，新冠肺炎除引起肺衰竭外，其他器官也会受到病毒的攻击[3]。重症病人中除呼吸衰竭外，心脏衰竭最为严重和致命，国家第7版新冠肺炎诊疗方案[4]明确指出，新冠肺炎病人的心肌细胞可见变性、坏死。在新冠肺炎的治疗中，中西医结合治疗发挥了强大优势作用，其中中医中药的参与能够明显缩短发热时间和病程，显著减轻病人不适症状，更为重要的是轻症转向重危症病例显著减少。现从疫病护心进行分析，以供同道参阅。

1 疫病犯心的中西医认识

本次新冠肺炎感染人数众多，传播范围广泛，在中医学中当属“疫病”范畴，应与“四时外感之病”完全不同，不应基于“普通伤风外感”，抑或者仅基于“温病”“伤寒”来讨论。明代医家吴又可在《瘟疫论》中指出“夫瘟疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”，“伤寒感邪在经，以经传经；时疫感邪在内，内溢于经，经不自传。”无论“寒疫”“寒湿疫”抑或“风温挟湿”，皆为疫毒(气)致病。新冠肺炎病位关键在肺，疫毒犯肺，咽喉为“肺之门户”，在早期可出现轻型、普通型，表现为咽干、咽痛、干咳等；挟湿则碍脾之运化，症见乏力、食欲减退、泄泻等；肺失宣肃，发为咳喘、气短，甚则转为重型，可致呼吸困难窘迫；“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，疫毒传经入里，即可转至危重型，可出现心脏危候。目前因有限的新冠肺炎病理检查报告，虽尚未见病毒直接侵袭心脏的证据，但既往在SARS、MERS疫情中尸检结果证实35%病人心脏中可检测到SARS病毒RNA，而新冠肺炎病毒与SARS具有极高的核苷酸同源性，国家第7版新冠肺炎诊疗方案[4]明确指出，新冠肺炎病人可见心肌细胞变性、坏死。

2 见“肺”之病，知“逆传心包”之危

《温热论》云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”华岫云认为：“此处上受二字，即《内经》邪气在上之义。无论风温、湿温之时感者，邪从口鼻而入，抑或按伤寒所论从毛窍而入，其实二者亦皆互有，而总以从毛窍入者为多，南人中焦湿热素盛，一感温邪，即表里合一，遂似全从口鼻而入，亦不察之甚也”，本次新冠肺炎亦是如此，病人多素有中焦湿热，感受戾气，互感而发。而叶香岩所言“逆传心包”是在“卫气营血辨证”的基础上发展而来。王士雄认为，之所以称“逆传心包”是相对“顺传入胃”而言，以“从脏传腑，从腑出腑，邪有出路，是谓顺”，而“以脏传脏，脏主闭藏，邪无出路，是谓逆”。肺主气而司呼吸，心主血而助血行；肺为“相傅之官”，心为“君主之官”，两者位置上相邻，功能上相互辅助；卫气通于肺而营气通于心，又因心属火而肺属金，生理状态下，本应为“火克金”，感受疫疠之气后，邪从卫分进入营分，从肺而反入心，《黄帝内经》言：“心为一身之大主”，心不受邪，心包络包于心之外而代之受邪，故称之为“逆传心包”，说明邪由肺入心与由卫入营，均为逆转病变。南宋苏韬光治时疫坏症以夺命散(又名复脉汤)取效即为后人治疗疫病危症常用的独参汤，《千家妙方》中引用的关幼波之加味解毒生脉散，也是针对此类病机而设置之处方，清营解毒同时强心护阴，亦有学者研究认为此方对于严重感染引起的炎症指标具有改善作用[5]。陆渊雷认为“逆传心包者，其病即所谓大叶性肺炎”，明确指出肺部感染可导致逆传心包。本次新冠肺炎之重型，除有咳喘、呼吸困难、痰鸣气逆等肺部症状外，尚有高热神昏、谵语烦渴、四肢抽搐等；如若伴有热盛伤及血络，热迫血行则出现吐血、衄血或发斑疹，舌象多表现为舌绛少苔或无苔，脉象多为沉细数或为浮大而数，如治疗不当或危及生命。第7版国家新冠肺炎诊疗方案中的气营两燔证即是逆传心包之轻症，治以生石膏、生地、知母、水牛角、连翘、竹叶等清热凉血之品；严重者则为危重型之内闭外脱证，治以参附汤回阳救逆，加山萸肉敛阳补肾，煎汤送服苏合香丸或安宫牛黄丸开窍醒神。新冠肺炎恢复期也应该关注心阴之亏损，有助于疾病康复。但凡温热病后期，多致气阴两虚，田野等认为生脉散可用于新冠肺炎康复期的治疗，亦是“从心论治”之明证[6]。

3 未病防病，既病防变，精准施治

纵观新冠肺炎病程，疫毒是主要病理因素，故国家及各省、自治区治疗方案中虽以“清瘟解毒”为主要治则，然“未病防病，既病防变”的治未病思想贯穿始终，整体的、宏观的、传变的眼光审视整个疫病的发展传变，“因时、因地、因人、因机论治”指导疫情中具体的治疗用药，充分体现了中医药“精准施治”的特点。广东省谭行华拟定透解祛瘟颗粒(曾用名：“肺炎1号方”颗粒)，本方由连翘、山慈菇、金银花、黄芩、苍术、人参等清心解毒、益气养阴之品组成，应用透解祛瘟颗粒治疗新冠肺炎病人轻症50例，1周后全部病人体温恢复正常，其中咳嗽症状消失者占50.0%，咽痛症状消失者占52.4%，乏力症状消失者占69.6%，无一例病人转至重症[6]。截至2月12日，湖南全省总计确诊968例，中医药参与救治915例，占94.52%，中医参与后“治愈+症状改善”共739例，占参与治疗确诊病例总数的80.77%[7]。在武汉新冠肺炎中医治疗典型病例的报道中，有1例重症病人的治疗值得关注，现简述病案如下[8]：该病人于2020年1月13日入院，先后经吸氧、抗菌、抗病毒等治疗后，体温未见下降并出现谵语、神志不清等热入心营之症，立即予中药治疗(升麻、当归、芦根、薏苡仁、冬瓜仁、杏仁、金银花、连翘、鱼腥草、黄芩、防风、法半夏、紫菀、款冬花、生地黄、玄参、牡丹皮、大腹皮、白僵蚕、熟大黄、蝉蜕、片姜黄、生石膏、知母、红景天，煎汤送服安宫牛黄丸)，1剂后谵语未发作，6剂后热退身凉。处方中以安宫牛黄丸清心解毒、开窍醒神，辅以玄参、生地滋润被劫之心阴，效如桴鼓，使病人转危为安。另据新闻报道，新冠肺炎重症病人经过清肺排毒汤、化瘀解毒汤等中医治疗后，并未转向危重症，与未经中医治疗者相比，均未进行气管插管等有创疗法[9]。

此次抗疫战役中，中医药参与新冠肺炎的治疗中不仅体现了明显减轻发热程度，减少发热天数，改善症状的优势，更体现了早期干预，及时阻断病程，避免由轻转重从而降低死亡率的绝对优势作用，凸显了中医学“未病防病，既病防变，知犯何逆而治之”的防疫抗疫辨证论治理论体系的优势，本文重在为中医药抗疫提供一些思路，不足之处敬请批评赐教。