影响乙型肝炎肝硬化失代偿期预后的相关因素分析

曹 敬，梁潇浪，张 兰，廖彩兰

(四川省凉山彝族自治州第二人民医院消化内科，四川 西昌 615000)

失代偿期乙型肝炎肝硬化是慢性肝炎终末期表现，且预后极差[1，2]。孙宏等[3]研究表明：乙型肝炎病毒是导致肝组织持续受损，并使病情进一步加重的根本原因。失代偿期肝炎肝硬化病情较重，病死率较高，5年生存率约为14%[4]。近年来研究显示影响肝硬化失代偿期患者预后的因素较复杂。刘春华等[5]研究表明：肝硬化失代偿期常发生电解质紊乱，最常见的为低钠血症。血钠水平越低，肝硬化病情越严重。洪永孟等[6]研究表明：评价失代偿期肝炎肝硬化预后的指标包括：总胆红素(TBiL)、白蛋白(Alb)、总胆固醉(chol)、胆碱醋酶(CHE)、总胆汁酸(TBA)等。赵丽芳等[7]研究表明：凝血酶原时间(PT)会引起血清TBiL水平升高，加重肝硬化病情。陈柳莹等[8]研究表明：MELD评分能较准确地预测肝硬化失代偿期患者短期的临床预后，MELD评分越高，预后越差。本研究分析了影响乙型肝炎肝硬化失代偿期预后的相关因素，了解影响其独立危险因素，为治疗和预防乙型肝炎肝硬化失代偿期提供一定的临床指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年1月至2017年1月我院治疗的乙型肝炎肝硬化失代偿期患者94例，纳入标准：①患者均符合《病毒性肝炎防治方案》中乙型肝炎肝硬化失代偿期[9]诊断标准。②影像学诊断：肝脏缩小，脾脏增大，门静脉、脾静脉增宽；③具有肯定的门脉高压证据，腹壁、食管胃底静脉曲张或破裂出血。排除标准：①合并肝癌者、肝硬化代偿期、肝硬化合并上消化道出血但非食管胃底静脉曲张破裂；②明显心肺功能不全、合并艾滋感染和伴其他恶性肿瘤；③代谢性脑病和颅脑疾病患者；④精神病患者及其它原因所致昏迷或精神行为异常者。依据患者预后情况分为存活组和死亡组，其中存活组男11例，女28例；年龄38～75岁[(50.01 ± 8.21)岁；死亡组男18例，女37例；年龄36～77岁[(49.33 ± 8.65)岁]；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 观察指标及方法

1.2.1随访 本研究取得确诊患者住院填写的联系方式资料，采用电话或者邮件随访，当患者死亡或者到截止日期停止随访，研究截止时间为2018年11月1日。

1.2.2基本资料调查 通过本院自制的调查问卷对患者的一般资料进行统计，原则上由患者本人亲自填写，若患者不方便填写将由护士或者患者亲属代其填写。

1.2.3实验室检查 患者确认为乙型肝炎肝硬化失代偿期后采血作为治疗前患者研究资料，患者定期采血，死亡患者以死亡前最后一次采血检测指标作为治疗后研究资料，存活组以出院最后一次静脉采血样品作为治疗后研究资料。对两组患者进行对患者进行Child-Pugh和终末期肝病模型(MELD)评分并使用腹部B超观察其脾脏长径、门脉主干、腹水等情况。患者均空腹抽取静脉血5 ml，使用全自动生化分析仪(购自日本OLYM公司；型号OLYM-PUS2700)检测患者总胆红素(TBiL)、白蛋白(Alb)、总胆固醇(chol)、胆碱脂酶(CHE)、总胆汁酸(TBA)、凝血酶原时间(TP)。将患者根据Child-Pugh分[10]，使用MELD评分，MELD分值=3.8×lg(胆红素mg/dl)+11.2×lg(INR)+9.6×lg(肌酐mg/dl)+6.4。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验；多因素分析采用非条件Logistic回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果至研究结束，共发生死亡事件55例，39例患者存活，死亡率为41.49%，存活率为58.51%。

2.2 两组影响预后单因素分析存活组男11例女28例，死亡组男18例，女37例；存活组血清Alb、chol、CHE水平高于死亡组，血清TbiL、TBA及PT水平低于死亡组；出现感染、出现腹水、门脉主干内径>1.2 cm、电解质紊乱、MELD评分>20分、肝性脑病、上消化道出血、脾脏径>4.5 cm、肝肾综合征、3个并发症、Child-Pugh C级比例低于死亡组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组影响预后单因素分析

2.3 乙型肝炎肝硬化失代偿期多因素分析以是否发生乙型肝炎肝硬化失代偿为因变量，对检测项进行赋值，将MELD评分≥20分(是=1，否=0)、Child-Pugh分级C级(是=1，否=0)、并发症个数≥3个(是=1，否=0)、肝肾综合征(是=1，否=0)、电解质紊乱(有=1，无=0)，Logistic回归分析显示，MELD评分≥20分、Child-Pugh分级C级、并发症个数≥3个、肝肾综合征、电解质紊乱是影响其预后的独立危险因素。见表2。

表2 乙型肝炎肝硬化失代偿期多因素分析

3 讨论

MELD评分是一种对肝硬化患者生存率分析的模型，使用MELD分析所得评分越高说明肝硬化程度越高。同时MELD评分中会选出对患者肝硬化影响较大的因素分析并最终构建出线性回归方程，评价出分数的过程[11]。王婷等[12]研究表明Child-Pugh 评级是评估肝功能分级的重要指标，分级越高提示肝功能损伤越严重。本研究结果显示，存活组MELD评分小于20患者比例多于死亡组、Child-Pugh分级C级患者比例少于死亡组，说明Child-Pugh分级越高患者肝功能损伤越严重，Logistic分析显示MELD评分、Child-Pugh分级是失代偿期肝炎肝硬化独立危险因素。血清TBiL、Alb、chol、CHE、TBA的含量是MELD评分和Child-Pugh分级的重要指标，血清TBiL、TBA含量升高、Alb、chol、CHE含量下降会导致胆囊内TBA和CHE会溢出并导致肝脏对chol代谢能力减弱，使得MELD评分和Child-Pugh分级升高。凡小丽等[13]研究得出MELD评分和Child-Pugh分级可以作为失代偿期肝硬化的预后参考指标且为独立危险因素，与本研究相一致。

肝肾综合征是指在严重肝病时发生的功能性急性肾功能衰竭(FARF)，乙型肝炎肝硬化失代偿期患者出现肝肾综合征1年累计病死率分别为72.7%，显著高于未出现肝肾综合征的乙型肝炎肝硬化失代偿期患者。本研究中发现存活组出现肝肾综合征概率显著低于死亡组，且使用Logistic回归分析显示肝肾综合征是失代偿期肝炎肝硬化独立危险因素。肝肾综合征会导致过度利尿、放腹水、出血、感染增加失代偿期肝硬化患者的死亡率。李思阳等[14]研究得出肝肾综合征为独立危险因素，与本研究相一致。人体内的电解质阳离子可以平衡细胞内外的渗透压，同时可以维持人体的酸碱平衡，但每一个电解质数量有一个平衡范围，当体内某种或某几种电解质范围出现了改变，使得人体细胞内外的渗透压或者酸碱平衡被打破，导致机体损害出现电解质混乱。本研究使用多因素回归分析发现电解质紊乱是失代偿期肝炎肝硬化独立危险因素。酸碱失衡及电解质紊乱是重要指标，血液中酸碱失衡会使得患者血钾血钠含量偏少，造成机体内环境紊乱，危及到患者生命。宋亚兰等[15]究得出电解质紊乱为独立危险因素，与本研究相一致。

综上所述，MELD评分、Child-Pugh 评级、肝肾综合征、电解质紊乱是影响乙型肝炎肝硬化失代偿期预后的重要因素。