高龄心力衰竭患者瓣膜病变的临床研究与分析

金 静，张云鹤，蒋 静，喻 蓉，赵志颖，盛 勇

(四川省医学科学院·四川省人民医院老年心内科，四川 成都 610072)

心力衰竭是全球心血管疾病的重要死亡原因之一[1]。研究显示，心力衰竭已成为我国高龄患者死亡的第三位重要原因[2]。心脏瓣膜病变是心力衰竭的常见重要危险因素，但心脏瓣膜病对我国高龄心力衰竭患者B型利钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)和左室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)的影响临床报道极少。本研究针对高龄心力衰竭患者合并的心脏瓣膜病变损害现状，及其与患者的年龄、BNP、LVEF水平的关系进行分析，希望为高龄患者心力衰竭的防治策略提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象2018年10～12月在我院老年医疗科住院部收治的所有存在急、慢性心力衰竭的高龄患者共计140例。纳入标准：①患者年龄≥75岁；②符合2018年《中国心力衰竭和治疗指南》心力衰竭诊断[3]。排除标准：年龄 <75岁；BNP水平<35 pg/ml；外伤性瓣膜损伤；结缔组织疾病导致心脏瓣膜病变；心脏瓣膜相关术后；急/慢性感染性心内膜炎病史；先天性瓣膜发育异常或畸形等。

1.2 方法记录患者的年龄、性别；入院期间最高BNP水平；根据心脏超声检查结果获取患者LVEF值、左室舒张末内径(LVEDD)、右心室内径、瓣膜病变部位、功能损害类型及病变程度。根据LVEF值将心力衰竭患者分为：LVEF<40%：射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)；LVEF 40%～49%：射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF)；LVEF≥ 50%：射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)[3]。功能损害和程度根据心脏超声血流动力学参数分为轻度、中度和重度[4]：主动脉瓣狭窄(AS)，主动脉瓣返流(AR)，二尖瓣返流(MR，)，二尖瓣狭窄(MS)，三尖瓣返流(TR)。

1.3 统计学方法采用SPSS 13.0分析软件，计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析进行组间比较；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验进行组间比较。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料共纳入高龄心力衰竭患者140例，平均年龄(88.6±5.4)岁，其中男110例，女30例；所有患者平均BNP(246.32±237.95)pg/ml，LVEF(62.64±8.43)%，LVEDD(46.17±6.45)mm，右心室(RV)内径 (20.60±2.59)mm。

2.2 瓣膜病变类型数量及程度全部患者中无瓣膜病变17例(12.14%)；有瓣膜病变123例(87.86%)。心脏超声共检出病变瓣膜244个，其中返流性病变237个(97.1%)，狭窄性病变7个(2.87%)。返流性病变中包括MR 69个(28.28%)、TR 85个(34.84%)和AR 83个(34.84%)。瓣膜病变程度以轻度瓣膜病变为主，共192个(78.69%)，中度及重度瓣膜病变各26个(10.66%)。见表1。

表1 瓣膜病变损害类型和程度的个数及比例 [n(%)]

2.3 不同心力衰竭分类瓣膜病变的比较本研究中高龄心力衰竭患者HFpEF、HFmrEF和HFrEF的例数和比例分别为132例(94.29%)、4例(2.86%)、4例(2.86%)。不同心力衰竭分类患者的重度瓣膜病变比例有差异：HFrEF和HFmrEF两组较HFpEF组高(P< 0.05)，而HFrEF和HFmrEF两组间差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 不同LVEF组间瓣膜病变的比较 (n)

2.4 不同程度瓣膜病变组间年龄、BNP水平及LVEDD的比较按患者最严重的病变瓣膜级别分类患者，分为无病变17例、轻度88例、中度14例、重度21例四组。四组之间年龄、BNP水平以及LVEDD比较，差异无统计学意义(P> 0.05，见表3。

表3 不同程度瓣膜病变的年龄、BNP、LVEDD比较

3 讨论

心脏瓣膜病变属于结构性心脏病，为心力衰竭的常见病因，也是加重心力衰竭的常见诱因。心脏瓣膜病变发生的原因主要包括炎症、粘液瘤样变性、缺血、钙化或先天畸形、老年性蜕变等。张健等牵头的2015年中国心力衰竭注册登记研究研究[5]显示我国心力衰竭患者中瓣膜性心脏病比例为17.6%。随着我国人民生活水平和医疗水平的提高，风湿性心脏瓣膜病变发病率逐渐减少；而伴随我国人口老龄化，老年性瓣膜性心脏病有逐渐增加的趋势[6]。但目前我国高龄心力衰竭患者的瓣膜病变现状如何未见报道，本研究对此进行了探索。

本研究发现，高龄心力衰竭患者中存在瓣膜功能异常者123例(87.86%)，但是瓣膜病变程度以轻度为主(88例，62.86%)。由于轻度瓣膜病变可见于正常人，可为生理性改变，对血流动力学影响较小，因此通常不认为属于真正意义上的瓣膜病变。除外轻度瓣膜病变者，高龄心力衰竭患者合并中及重度瓣膜病变者35例(24.3%)；本研究中中、重度瓣膜病变类型主要表现为返流性病变，对血流动力学影响较大的MS和AS少见(小于3%)，上述结果均低于国内郭文波进行的老年患者心脏瓣膜相关研究结果(29.1%及7.5%)[7]。而国外研究发现，在欧美老年人群中、重度的瓣膜病变以AS和MS为主，AS的比例可达到33.9%[8]，这与我国的相关研究发现存在显著差别，而这样的差别可能导致不同的心脏功能预后。因AS和MS导致的流出道狭窄对心脏血液动力学影响明显，相同程度的瓣膜病变中，AS和MS较其他类型的瓣膜损害更容易导致心力衰竭的发生和进展。AS和MS在欧美老年人群高发的流行病学趋势使二尖瓣和主动脉瓣病变的介入治疗和手术治疗近20年在欧美取得了突飞猛进的发展。而我国高龄患者心脏瓣膜损害方式的不同可能影响我国在防治心脏瓣膜损害和相关抗心力衰竭治疗策略的制定，值得进一步扩大样本量进行明确。

其次，本研究提示高龄患者的心力衰竭类型仍然以HFpEF为主，且HFpEF的比例明显高于张健等牵头的2015年中国心力衰竭注册登记研究(94.29%vs.42.0%)。分析原因，该差异的存在可能与两组研究人群巨大年龄差距有关(88.63±5.39岁vs. 66±15岁)。一方面增龄必然会增加舒张功能不全心力衰竭患者的比例[6]，另一方面由于心力衰竭自然病程进展，增龄可能导致HFmrEF 和HFrEF患者例数的减少。而高龄心力衰竭患者中HFpEF、HFmrEF 和HFrEF等不同心力衰竭类型的患者间年龄差异并不明显(P> 0.05)。另外中、重度瓣膜病变在HFrEF和HFmrEF两组中显著升高，有力证实了瓣膜的结构及功能状态与心脏功能的相互影响：瓣膜病变导致心脏结构的改变促使心力衰竭的发生发展，而心力衰竭导致心脏重构可能进一步损害瓣膜功能。

本研究未发现在高龄阶段心力衰竭患者的瓣膜病变程度随年龄增加存在加重的趋势。无瓣膜病变组和不同程度瓣膜病变组之间年龄差异无统计学意义，说明年龄可能不是瓣膜病变的单一因素。高龄并不意味着心脏瓣膜的功能和结构改变一定会发生或随年龄的增加而加重。国内外的研究也显示，老年性退行性瓣膜病变的发生存在多因素相关，增龄只是因素之一，而炎症因子，血脂/血糖代谢异常、基因等多因素都会影响心脏瓣膜的退变[9～11]。其次，瓣膜退变的高速发展期可能在中年至老年阶段早期，在高龄阶段瓣膜退变速度可能减缓而不易显出差异[8]。

最后本研究显示，高龄患者的瓣膜病变程度对BNP水平并无预测价值。不同程度瓣膜病变组的BNP水平无差异，说明瓣膜病变并不能预测BNP的高低。

综上所述，本研究结果中瓣膜病变程度与LVEF的关系证实了瓣膜损害对高龄老年患者的左室收缩功能存在影响，而瓣膜病变程度与高龄心力衰竭患者的年龄、BNP水平的关系尚不明确。更重要的是，本研究发现我国高龄老年心力衰竭患者的瓣膜病变表现形式可能与欧美人群存在不同，主要表现在瓣膜病变的累及部位和功能损害表现。应该进行更大样本量的中国人群调查来确认是否存在这样的差异，以指导我国瓣膜病变防治工作的策略，而避免医疗措施投入的盲从。