胶原抗菌敷料治疗烧伤后残余创面的疗效观察

凌翔伟 张婷婷 夏卫东 赵胜 林才

大面积深度烧伤患者在后期由于各种原因出现零星分布的残余创面，这些创面以瘙痒、反复破溃等为特点。目前浸浴疗法是烧伤后残余创面的最常见处理方法，其可以洗去皮肤表面的坏死组织、污垢、细菌，避免再次感染。与此同时，水流的按摩作用可改善局部的血液循环，促进创面愈合［1］。但单纯浸浴疗法对残余创面的修复仍存在一系列问题，比如创面愈合时间久、瘙痒症状无法缓解、干燥感明显等。胶原抗菌敷料主要由三个成分组成，包括胶原寡肽、水凝胶和ε-聚赖氨酸（ε-PL）。其目前正广泛应用于痤疮、激素依赖性皮炎、减少皮肤色素沉着等领域，取得较好的效果［2-4］。本文探讨胶原抗菌敷料对烧伤后残余创面的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012 年1 月至2016 年11 月本院烧伤科收治的符合要求的患者99 例（200 个残余创面）。纳入标准：烧伤后出现的残余创面，位于双上肢、双下肢；早期创面治疗时间＞1 个月；年龄12～70 岁；残余创面直径＜5cm；形状类圆形或类正方形的规则创面；每例患者1～3 个残余创面。排除标准：对胶原抗菌敷料过敏；合并其他严重脏器疾病；依从性差；无法完成整个疗程，自动出院；妊娠或哺乳期妇女。根据患者意愿，48 例患者（100 个残余创面）给予胶原抗菌敷料联合浸浴疗法为观察组，51 例患者（100 个残余创面）给予碘伏联合浸浴疗法为对照组。有两位烧伤科医师分别担任用药及观察工作，期间互不交流相关临床信息。其中男64例，女35例；年龄（43.8±13.2）岁。烧伤总面积（46.1±22.3）% TBSA，Ⅲ°烧伤面积［5（5，30）］% TBSA，烧伤的原因包括火焰烧伤、热液烫伤、化学烧伤等。两组性别、年龄、残余创面直径、烧伤总面积、Ⅲ°烧伤面积比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者临床一般资料比较

1.2 方法 入选患者根据创面培养结果给予抗感染治疗，同时提供必要的对症支持治疗。两组患者均单纯给予0.01%的高锰酸钾溶液全身或局部浸浴，创面均需浸泡在溶液中，洗净残留于表面的污垢、坏死组织，水温为38～39℃，浸浴时间15～30min，1 次/2d。对照组：浸浴后擦拭干，外用碘伏凡士林纱布覆盖，无菌纱布包扎。观察组：浸浴后擦拭干，将胶原抗菌敷料（西藏贝珠雅药业有限公司，30g/支）均匀地涂抹在凡士林纱布上覆盖创面，无菌纱布包扎。

1.3 观察指标 （1）创面愈合时间：创面完全上皮化的时间，观察周期为20d 或创面完全愈合日。（2）创面愈合率：以透明方格薄膜覆盖入选创面，计算创面愈合率。创面愈合率=（治疗前创面面积-治疗后创面面积）÷治疗前创面面积×100%（3）创周皮炎评分：包括皮疹，瘙痒感，干燥感。每个指标按4 级评分法进行评估。0 分为无，1 分为轻度，2 分为中度，3 分为重度。创周皮炎评分=皮疹评分+瘙痒感评分+干燥感评分。（4）创面治疗显效率：将痊愈、有效病例数相加，与受试总例数进行比较，计算创面治疗显效率。痊愈：受试区创面100%愈合，疗效指数100%；（2）有效：创面愈合率≥70%，疗效指数≥70%；（3）好转：创面愈合率≥30%且＜70%，疗效指数≥30% 且＜70%。（4）无效：未达到好转标。疗效指数=（治疗前创周皮炎总积分一治疗后创周皮炎总积分）/治疗前创周皮炎总积分×100%。（5）创面细菌检出情况：两组患者在换药过程中若出现脓性分泌物或渗出增多，给予留取创面细菌或真菌培养。（6）用药安全性评估：患者用药期间若出现局部或全身皮疹、面色苍白、寒战等过敏症状，则计入药物不良事件。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0 软件。计数资料以%表示，采用χ2检验。符合正态分布计量资料（±s）表示，组间比较用t 检验；不符合正态分布以M（Q1，Q3）表示，用Mann-Whitney 检验。两组创面愈合时间比较采用Logrank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者创面愈合时间 观察组创面愈合时间为（13±6）d，较对照组（16±7）d 明显缩短（P=0.001）。见图1。

图1 创面愈合时间曲线（d）

2.2 两组患者创面愈合率比较 观察组用药后第7天创面愈合率与对照组差异无统计学意义（Z=1.766，P=0.077）；观察组用药后第15、20 天创面愈合率优于对照组，差异有统计学意义（Z=1.995、4.041，P=0.046、0.000）。见表2。

表2 两组患者创面愈合率比较（%）

2.3 两组患者创周皮炎评分 观察组和对照组治疗前、治疗后第3 天创周皮炎评分差异无统计学意义（Z=1.619、1.375，P=0.105、0.169）；观察组用药后第7 天创周皮炎评分明显低于对照组，差异有统计学意义（Z=4.152，P=0.000）。见表3。

表3 两组患者创周皮炎指标评分（分）

2.4 两组患者创面治疗显效率 观察组治疗总显效率85%，较对照组70%明显提高（χ2=6.452，P=0.011）。见表4。

表4 两组患者创面显效率比较［n（%）］

2.5 两组患者创面细菌检出情况 观察组共培养出7株，包括大肠埃希菌、洋葱伯克霍尔德菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌，鲍曼不动杆菌；对照组共培养出20 株，其中包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变行杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、阴沟肠杆菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、恶臭假单胞菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、粘质沙雷菌、嗜麦芽窄食单胞菌、普通变形杆菌、铜绿假单胞菌，组间比较差异有统计学意义（χ2=7.236，P=0.007）。

2.6 用药安全性 观察组患者用药期间未出现明显的局部或全身过敏症状，未发现可能与该药物相关的不良反应。

3 讨论

烧伤后残余创面的处理是临床一个棘手问题，创面无法愈合会带来二次感染等并发症。形成这种创面的原因较多，如外力摩擦、创面感染等。本资料结果显示，胶原抗菌敷料能使烧伤后残余创面愈合时间明显缩短，用药后第15、20 天创面愈合率明显提高。主要是胶原抗菌敷料中的胶原寡肽和ε-PL 在促进烧伤后残余创面的愈合方面起到非常重要的作用。

在胶原抗菌敷料中，胶原主要是以寡肽的形式存在，胶原寡肽比胶原多肽和胶原蛋白，更易通过表皮层渗透至真皮层，疗效明显提高［5］.创面愈合的过程是组织炎症反应、修复、重建的一系列病理生理反应，这个过程主要在细胞外基质中进行。胶原在细胞外基质中占了绝大部分，其通过独有的三维立体结构，不仅给创面愈合的过程提供反应的场所，且介导细胞的运输和定位，从而决定炎症反应、修复、重建这三个重要过程的发生和发展［6］。近些年，研究发现，其能和整合素、白细胞相关免疫球蛋白受体1 等多种受体结合，参与创面愈合过程中的多条信号通路［7］。胶原作为胶原抗菌敷料的主要成分之一，能够诱导中性粒细胞及单核细胞的聚集，增强局部的抗感染能力，防止急性创面向慢性创面的转化［8-9］。由于长期应用抗生素，烧伤后残余创面细菌耐药性强，创面感染无法得到有效控制，使急性创面向慢性创面转化，经久不愈。胶原的出现可以较大程度的调理自身的免疫机制，达到抗感染的目的。另外，胶原可以通过调控炎症因子诱导血管内皮细胞的生成，促进毛细血管的生长，进而加速肉芽组织的生长，促进创面愈合［10］。在创面重塑阶段，胶原能够提高I 型胶原和III 型胶原的比例，增强愈合创面的耐磨性，防止二次破溃［11］。这对于烧伤后残余创面意义重大。烧伤患者后期残余创面形成的主要原因是皮肤菲薄，稍有不慎就会导致大片的皮肤破溃，皮肤耐磨性的增加减少这种情况的发生。

ε-PL 是胶原抗菌敷料的另一个有效成分，其含有25～30 个赖氨酸残基的同型单体聚合物。过去由于其抗菌谱广、安全性好、热稳定性强，时常被作为食品防腐剂［12］。ε-PL 的抗菌机理复杂，有人认为它能跟细菌细胞膜结合，导致细胞膜通透性改变，进而影响细胞内液稳定性，杀死细菌［13］。ε-PL 的存在可以降低创面感染的风险，有利于创面的自身修复。

本资料显示，应用胶原抗菌敷料第7 天创周皮炎症状明显缓解，而在皮炎改善后的第8 天，观察组创面愈合率明显高于对照组，这也反映创周皮炎会影响烧伤后残余创面的愈合，但仍还有待临床试验进一步验证。皮炎的发病机制目前比较公认的是皮肤屏障功能的缺失和相关免疫系统的反应［14］。皮肤在药物长时间刺激下，其表皮会受到很大的破坏，皮肤屏障功能缺失，导致大量水分的散失，最终皮肤皲裂［15］。另一方面，皮肤组织中的表皮角质形成细胞会释放大量介质，这些介质不仅可以直接损伤组织，且能激活皮肤相关免疫系统引发一系列变态反应［16-17］。皲裂的皮肤由于皮肤屏障功能的完整性受到破坏，更易被介质损伤。胶原能够保持局部皮肤处于湿润的环境中，修复损伤的皮肤屏障功能，切断皮炎的病理变化过程。与此同时，胶原可以阻断自由基引起的反应，让皮肤细胞膜处于稳定状态，减少变态反应的发生［18］。

综上所述，作者认为胶原抗菌敷料不仅可以有效促进烧伤后残余创面的愈合，提高愈合效率，缩短平均住院日。且还可以显著改善创周的皮炎症状，如瘙痒、皮疹、干燥感等，大大提高患者的生活质量。