冠心宁片结合小剂量氯吡格雷对冠心病患者预后及凝血酶功能的影响*

陈 展 王晓岚

1 杭州市余杭区第五人民医院 浙江 杭州 311100

2 杭州市余杭区星桥街道社区卫生服务中心 浙江 杭州 311100

近年来临床将寻找新型抗血小板药物的焦点聚集在传统中药上，如丹参、川芎、银杏、红花等提取物在抗血小板治疗中受到较多的关注[1]。“冠心宁片”是丹参和川芎两味中药全新配伍而成的丹参复方制剂，主治冠心病心绞痛。为了进一步深入明确冠心宁片对冠心病患者预后的影响，在临床上评估冠心宁片是否能增强小剂量氯吡格雷抗血小板聚集作用，笔者开展了以下方面的研究。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组：选择2017年1月至2017年12月期间来我院就诊的稳定型冠心病患者450例。符合纳入标准：①经皮冠状动脉介入治疗术后且已接受双联抗血小板治疗达12个月或经冠状动脉旁路移植术后或心肌梗死发生3个月后的稳定型冠心病患者；②年龄在40～80岁之间；③入院前未使用阿司匹林、氯吡格雷以外的其它血小板功能调节剂者；④冠心病诊断标准依照1979年国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》。并排除：①有氯吡格雷使用禁忌症者；②近3个月有心脑血管事件者；③存在潜在出血可能者；④血小板计数小于100×109/L和（或）白细胞计数小于4×109/L者；⑤合并有肝肾功能不全等其他严重全身疾病者。

采用随机数字表法将450例受试者随机分为3组，氯吡格雷低剂量组（A组）、氯吡格雷高剂量组（B组）、冠心宁片联合治疗组（C组），每组150例。

1.2 治疗方法：本试验为加载设计，3组均使用西药进行基础治疗；冠心病基础治疗方案按照临床指南进行。所有患者心绞痛急性发作时可舌下含服硝酸甘油。A组继续以氯吡格雷37.5mg/日维持治疗，安慰剂，4片/次，3次/天；B组继续以氯吡格雷75mg/日维持治疗，安慰剂，4片/次，3次/天；C组同时给予氯吡格雷37.5mg/日，冠心宁片4片/次，3次/天。疗程均为1年。

1.3 观察指标：分述如下。

1.3.1 临床终点：对所有患者进行为期1年的跟踪随访，统计临床终点的发生率（血管性死亡、非致死性心肌梗死及脑卒中）。

1.3.2 心绞痛疗效：分别在治疗前及治疗后12个月统计心绞痛疗效。心绞痛疗效评价根据心绞痛症状积分（心绞痛发作次数、心绞痛持续时间、心绞痛程度、硝酸甘油用量）进行计算。疗效指数(n)=(试验前积分－试验后积分)/试验前积分×100%。显效：n≥70%；有效：30%≤n＜70%；无效：0≤n＜30%；加重：n＜0。

1.3.3 凝血酶活性：分别在治疗前及治疗后12个月，取静脉血8ml。其中2ml用于凝血四项检测，凝血四项包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）。

1.4 统计学处理：采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用单因素方差分析等方法；计数资料采用校正卡方检验等。

2 结果

2.1 受试人群分析：本临床试验计划入组病例450例，实际入组病例450例。A组共入组150例，脱落8例，剔除6例，有效病例136例；B组共入组150例，脱落7例，剔除4例，有效病例139例；C组共入组150例，脱落6例，剔除5例，有效病例139例。3组病例的完成率，经卡方检验，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入450例患者中，A组男72例，女78例；平均年龄69.26±7.59岁，中位年龄69.86岁。B组男76例，女74例；平均年龄70.99±7.85岁，中位年龄72.59岁。C组男77例，女73例；平均年龄71.23±9.09岁，中位年龄74.14岁。3组患者间资料差异无统计学意义（P＞0.05）。另外治疗前3组间心绞痛评分、血小板功能相关指标等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 3组间临床终点比较：3组间心脑血管临床终点比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组间临床终点比较

2.3 3组心绞痛疗效比较：治疗后3组间心绞痛疗效比较存在显著性差异，B组和C组疗效显著优于A组（P＜0.01），C组显著优于B组（P＜0.05）。见表2。

表2 3组间心绞痛疗效比较

2.4 治疗后3组间血小板功能比较：治疗后B组、C组PT、APTT、TT、FIB与 A组比较，存在显著性差异（P＜0.05）。见表3。

表3 治疗后3组患者血小板功能比较（±s）

表3 治疗后3组患者血小板功能比较（±s）

注：与A组比较，#P＜0.05。

组别A组B组C组FIB（g/L）3.29±1.13 3.40±1.14 3.20±1.20例数136 139 139 PT（s）14.66±4.79 13.18±3.49#13.21±3.24#APTT（s）45.86±6.56 40.63±5.53#39.99±4.44#TT（s）19.73±3.44 17.65±3.80#17.59±3.01#

3 讨论

心血管系统疾病是目前全球导致死亡的最重要因素，已经成为全球性的重大公共卫生问题。血小板的异常激活和聚集致血栓机制与心血管疾病的发生发展密切相关[2]，抗血小板药物在心血管疾病的防治中具有重要地位[3]。氯毗格雷是血小板二磷酸腺苷抑制剂，通过选择性地抑制与其血小板膜受体的结合，直接导致与之偶联的受体构象改变，纤维蛋白原无法与受体结合，从而不可逆地抑制血小板相互聚集。但氯吡格雷存在个体差异大、临床疗效不理想、安全性低、价格昂贵等一系列问题[4]，因此需要继续探寻新型口服抗血小板药物，优化心血管疾病患者抗血小板治疗，以降低血栓性疾病的发生率。

中医药在心血管疾病治疗中具有重要地位，中药新药“冠心宁片”是丹参和川芎两味中药经全新配伍制备而成的复方制剂，具有活血化瘀、通脉养心之功效。有研究表明冠心宁片对大鼠心肌损伤具有保护作用，其机制与扩张血管、降低心肌耗氧量有关[5]；另外冠心宁片还具有改善血液黏滞、血管内皮保护功能[6]。笔者对经皮冠状动脉介入治疗术后且已接受双联抗血小板治疗术后的稳定型冠心病患者，分别采用氯吡格雷低剂量、氯吡格雷高剂量及冠心宁片联合氯吡格雷低剂量治疗3种不同方案，尽管在为期1年的跟踪随访中未见3组间血管性死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中等临床终点发生率显著性差异，但在心绞痛评分、凝血酶功能、血小板抑制等指标上具有显著性差异。

综上，3种治疗方案均能改善心绞痛发作情况、抑制凝血酶活性，而氯吡格雷75mg/日和氯吡格雷37.5mg/日联合冠心宁片治疗的效果优于氯吡格雷37.5mg/日。笔者认为在冠心病治疗中，冠心宁片对小剂量氯吡格雷抗血小板聚集具有增效作用，建议在临床中可采用冠心宁片联合小剂量氯吡格雷用于冠心病的治疗，从而降低治疗费用，减少氯吡格雷治疗的副作用。