针药并用治疗糖尿病性视网膜病变气阴两虚兼血瘀证40例

金华市人民医院 浙江 金华 321000

糖尿病性视网膜病变（DR）作为一种典型的糖尿病性微血管病变，具有特异性改变特征，在各种糖尿病并发症当中尤为严重。笔者选择针药并用的方式治疗40例DR患者，收效良好，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：选取2016年1月～2019年1月在我院就诊的DR患者共80例，随机分为对照组和治疗组各40例。对照组中男29例，女11例；年龄42～68岁，平均年龄56.31岁；病程1～22月，平均病程11.67月。治疗组中男25例，女15例；年龄39～66岁，平均年龄56.92岁；病程2～25月，平均病程12.14月。两组患者一般资料均衡（P＞0.05）。

1.2 西医诊断标准：糖尿病应用WHO组织制定的糖尿病诊断标准；患者临床症状则按照中国眼底病学组编订的《糖尿病视网膜病变分期标准》进行判断。

1.3 中医诊断标准及辨证标准：参照《糖尿病中医防治指南》制定的相关诊断标准。中医辨证标准：视力下降者，眼底出现黄斑水肿，且视网膜有出血和渗出，肤色黯淡，面带疲倦，燥热不安，自汗，咽干，舌质淡,脉虚无力。属气阴两虚兼血瘀证。

1.4 纳入标准：同意本治疗方案者；满足中医诊断标准以及辨证标准者；满足西医诊断标准者。

1.5 排除标准：合并严重心、肺、肾疾病者；有眼部外伤或手术史者；有出血倾向者；对本研究药物过敏者。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者均采用糖尿病饮食，密切监测血糖，对患者进行常规注射胰岛素或口服降糖药物控制血糖。内服明目祛瘀汤，方剂组成：黄芪30g，熟地、当归尾、山药、山萸肉、枸杞子、茯苓、泽泻、丹皮、川芎各15g，地龙、菊花、赤芍、桃仁、红花各10g。每日1剂，分早晚2次服用。

2.2 治疗组：在对照组相同治疗基础上，同时采取针刺治疗，取双侧睛明、球后、瞳子髎、风池、阴陵泉、血海、太冲穴。睛明穴，患者将眼睛闭上，医者押手将眼球固定，在眶缘与眼球间轻刺0.5～1寸；球后穴，从眼眶下缘自外下到内上进行针刺，对视神经方向针刺0.5～1寸；瞳子髎穴，0.3～0.5寸平刺；风池穴，毫针朝着对侧眼球位置斜刺0.5～0.8寸；血海、阴陵泉穴，0.5～0.8寸直刺，针刺手法为平补平泻；太冲穴，直刺0.5～0.8寸。

两组疗程均为4周。

3 统计学方法

数据选择SPSS 21.0软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，比较采用χ2检验；检验水准为α=0.05。

4 疗效观察

4.1 疗效标准：基于患者视力、眼底变化情况作出评定。显效：视力与治疗前相比提升超过0.1，眼底有3项以上明显改善；有效：视力与治疗前对比提升大于0.06，眼底具备1项以上轻度改善；无效：视力和治疗前对比未发生变化，眼底没有改变甚至加剧。

4.2 相关指标检测：测定超敏C反应蛋白（hs-CRP）、胰岛素样生长因子1（IGF-1）、血管内皮生长因子（VEGF）。彩色多普勒检测视网膜中央动脉(CRA)血流动力学情况，测眼动脉收缩期最大流速（PSV）、眼动脉舒张末期血流速度（EDV）。

4.3 两组治疗前后相关指标比较：治疗前两组患者相关指标水平对比无显著性差异（P＞0.05），而治疗后治疗组的hs-CRP、VEGF、IGF-1、PSV、EDV水平改善均显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后相关指标比较（±s)

表1 两组治疗前后相关指标比较（±s)

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别对照组40例数治疗组EDV(cm/s)2.19±0.48 2.90±0.68 2.20±0.39 4.70±1.19*40时间治疗前治疗后治疗前治疗后hs-CRP（mg/L）16.57±3.26 10.41±2.85 17.03±3.52 5.36±0.71*VEGF（pg/ml）387.25±20.31 348.67±19.41 376.14±20.03 287.29±16.83*IGF-1(ng/ml)187.35±10.32 169.43±9.87 188.93±9.14 152.18±7.76*PSV(cm/s)6.49±1.09 7.11±1.40 6.40±1.11 10.11±1.77*

4.4 两组临床疗效比较：治疗组总有效率85.0%，对照组总有效率62.5%，两者具有显著性差异(P＜0.05)。治疗组疗效优于对照组。见表2。

表2 两组临床疗效比较

4.5 不良反应比较：在临床治疗过程当中，两组患者都没有发生不良反应。

5 体会

糖尿病性视网膜病变可归属于中医学“暴盲”“莹星满目”等范畴[1]。在《三消论》中论述道：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤疮之类。”而在《证治要诀》当中则提到：“消渴日长，则精血亏虚，以至目无所见。”近年来，中医学领域针对本病开展的研究取得明显进步，将其称为“消渴目病”[2]。因为是属于糖尿病的一种并发症，所以病因病机和糖尿病存在相似之处。气阴两虚，肝肾亏损，进而导致清窍失养，逐渐成瘀。影响本病进展的一个关键因素在于目络阻滞，虚实相间，本虚标实，以致疾病长期不愈。因此在临床治疗当中需要注重活血化瘀、益气养阴，标本兼治。

笔者采用明目祛瘀汤主之，组成为杞菊地黄汤合补阳还五汤，杞菊地黄汤方中主药熟地黄补血滋肾阴、填精，枸杞子滋补肝肾精血；辅以山药益脾肾之阴而固精，山茱萸酸温益肝肾精血；佐以茯苓淡渗脾湿，牡丹皮清泄肝火，泽泻泄肾中湿浊，菊花清肝明目，本方起到养肝明目、滋阴补肾的效果；而补阳还五汤中生黄芪补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通；当归尾活血通络而不伤血；赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，此方能够起到活血通络、补气养血的作用。将两方结合，可收活血明目、益气养阴、标本兼治的功效。笔者在此基础上进行针刺治疗，选穴均主治目疾，可以疏通经络。风池与眼络相通，所以能够行气活血；而血海、阴陵泉可以补充气血；太冲是肝经原穴，肝之窍在于目，可以对眼部气血进行调节。

非特异性炎症因子hs-CRP可以刺激自由基的产生，引起局部炎症，直接损伤内皮细胞，导致糖尿病性视网膜病变发生。VEGF可以激活内皮细胞内某些基因，刺激血管内皮细胞增殖，VEGF的高表达是导致眼底出血、视网膜血管出血等病理活动的主要因素之一。血液中的IGF-1由于血-视网膜屏障存在而无法进入眼组织，但因长期高血糖的作用，屏障破坏，使IGF-1进入眼内。因此hs-CRP、IGF-1和VEGF的水平能反映糖尿病性视网膜病变的严重程度。糖尿病患者在发现视网膜血管形态学异常之前，视网膜微循环已处于病变状态，持续视网膜血流动力学异常是引起糖尿病视网膜病变的因素之一，CRA是眼动脉眶内段的分支，属终末动脉，是供应视网膜内层血流的唯一血管，其血流动力学改变直接影响视网膜的循环状态，因此CRA的PSV与EDV能反映糖尿病性视网膜病变的严重程度。本研究中，治疗组患者在经过治疗后，其hs-CRP、IGF-1和VEGF的水平均明显降低，而CRA的PSV与EDV则明显升高，充分证实了本研究方案的疗效。

通过本研究能够发现，针药并用治疗糖尿病性视网膜病变患者气阴两虚兼血瘀证具有较好效果，值得应用推广。