车苓附子汤治疗慢性肺源性心脏病心衰阳虚水泛证48例

永康市中医院 浙江 永康 321300

慢性肺源性心脏病简称肺心病，多因为肺部、胸廓以及肺动脉等病变，使得肺循环的阻力明显增加，导致肺动脉高压的发生，从而引起心室扩大、肥厚，最终致心力衰竭（简称心衰）等一系列并发症。肺心病心衰具有较高的致残率和致死率，对患者生命质量和生命安全有严重影响。西医一般采用强心、利尿以及扩血管等药物来治疗肺心病，该方案虽可以维持患者正常生命活动，但多需长期服用，往往伴有较大的不良反应，并具有一定的耐药性等弊端。

本研究对肺心病心衰阳虚水泛证患者采用自拟车苓附子汤治疗，观察其临床疗效及对血B型尿钠肽（BNP）、D-二聚体（D-D）的影响，旨在探讨中医药辅助治疗本病的效果及机制，为临床选择合理药物治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本次研究的观察对象均为2017年1月至2019年6月我院收治的肺心病心衰患者，共96例。随机将其分成两组：观察组与对照组，每组均有48例患者。观察组男28例，女20例；年龄47～78岁，平均63.43±8.26岁；纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级各有23例、16例、9例；病程8～22年，平均12.46±2.63年。对照组男26例，女22例；年龄46～79岁，平均63.79±8.40岁；心功能分级：Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级各有25例、15例、8例；病程7～24年，平均12.28±2.51年。两组患者一般资料均衡（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准：符合肺心病心衰的西医诊断标准[1]，依据NYHA拟定的标准进行心功能分级。符合心衰阳虚水泛证的辨证标准[2]：主症为心慌气短、不能平卧、下肢水肿、咳泡沫样痰；次症为烦躁出汗、肢冷畏寒、神疲乏力、面唇青紫、腹胀不适、纳差食少、尿少；舌黯红伴瘀点、瘀斑，脉沉细、结代或涩。具备主症及2项及以上的次症，结合舌脉即可确诊。

1.3 纳入及排除标准：分述如下。

1.3.1 纳入标准：①符合上述诊断标准且心功能在Ⅱ～Ⅳ级之间；②年龄40～80岁；③签署知情同意书。

1.3.2 排除标准：①其他疾病所致的心衰；②合并恶性肿瘤，严重肝肾功能不全；③妊娠或哺乳期妇女；④过敏体质或精神障碍者。

1.4 治疗方法：对照组采用西医常规治疗方法，吸氧、抗生素、止咳平喘、强心利尿、扩张血管、降压和维持水电解质平衡等。观察组患者在对照组基础上给予自拟车苓附子汤，方剂组成如下：制附子（先煎）10g，车前子、茯苓、黄芪、人参各15g，丹参、川芎、葶苈子各12g，白术、酒大黄、炙甘草各9g。每日水煎服1剂，分2次服用。两组均以7天为1个疗程，连续治疗4个疗程。

1.5 观察指标：①心、肺功能指标：采用心脏彩超分别于治疗前、治疗后检测肺动脉收缩压（PAPs）、肺动脉平均压（PAPm）、心脏指数（CI）和左室射血分数（LVEF）。②实验室指标：采集两组患者治疗前后肘静脉血5ml，离心后采集血浆，采用免疫荧光法检测血浆中BNP和D-D水平。③疗效判定标准[2]：显效为临床症状、体征基本消失，心功能较治疗前改善2级及以上；有效为临床症状、体征有所改善，心功能较治疗前改善1级；无效为临床症状、体征和心功能均无改善甚至加重。

1.6 统计学处理：采用SPSS 21.0统计学软件中的t检验及χ2检验进行本研究计量资料和计数资料的比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较：在临床治疗总有效率方面，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组治疗前后心功能指标比较：治疗后两组CI、LVEF等心功能指标均显著高于治疗前（P＜0.05）；与对照组比较，观察组治疗后CI、LVEF等心功能指标升高显著（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

表2 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

LVEF（%）45.28±3.59 63.28±4.65*#44.71±3.44 55.24±4.17*组别观察组（48例）对照组（48例）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CI[L/(min·m2)]2.23±0.37 4.43±0.48*#2.25±0.35 3.64±0.43*

2.3 两组治疗前后肺动脉压指标比较：两组治疗后PAPs、PAPm等肺动脉压指标均较治疗前降低（P＜0.05）；与对照组比较，观察组治疗后PAPs、PAPm等肺动脉压指标显著降低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后肺动脉压指标比较（±s，mmHg）

表3 两组治疗前后肺动脉压指标比较（±s，mmHg）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

PAPm 52.88±6.43 31.31±4.28*#53.06±6.75 42.67±5.45*组别观察组（48例）对照组（48例）时间治疗前治疗后治疗前治疗后PAPs 68.38±8.19 45.19±6.84*#67.73±8.42 53.40±7.23*

2.4 两组治疗前后血清学指标比较：两组治疗后血浆BNP、D-D水平均较治疗前降低（P＜0.05）；与对照组比较，观察组治疗后BNP、D-D水平降低更显著（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后血清学指标比较（±s）

表4 两组治疗前后血清学指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

D-D（mg/L）2.31±0.35 0.72±0.19*#2.34±0.37 1.35±0.25*组别观察组（48例）对照组（48例）时间治疗前治疗后治疗前治疗后BNP（pg/ml）238.24±39.81 127.51±23.70*#241.59±36.75 168.43±22.59*

3 讨论

肺心病心衰是指由于患者低氧血症、高碳酸血症，使得肺动脉压力持续增高，心脏负荷加重，右室肥厚扩大，最终发生心力衰竭。西医常规的强心、利尿、扩血管等治疗措施对改善患者的临床症状、提高生活质量具有一定的作用，但容易导致心律失常、代谢紊乱、水电解质失衡等副作用，不宜长期应用，也不能阻止疾病的进展，导致病情进行性加重。

中医学无肺心病心衰病名的记载，根据患者的临床症状，可将其归属于“肺胀”“喘证”“心悸”“水肿”等范畴。中医学认为，肺心病心衰的主要病机是由于患者平素摄生不当，或卫外不固，外感之邪乘袭，导致肺气不畅、痰饮泛滥，进而阳虚水泛，发为咳嗽、气喘诸证[3]。病久致肺气亏虚，脾、肾受累，后期心阳受损，阳气虚衰，血液运行不畅，导致血瘀，水饮内停，发展为心衰。本病为本虚标实之证，故应采用温阳化气、活血利水的治疗原则。

本研究在西医药物治疗的基础上联合自拟车苓附子汤治疗，方中制附子为君药，散寒祛湿，温肾助阳；车前子、茯苓为臣药，健脾燥湿，利水消肿；佐以人参、黄芪益气温阳，生津养血，丹参、川芎活血祛瘀，活络止痛，白术、葶苈子泻肺平喘，利水消肿，酒大黄逐瘀通络，共为佐药；炙甘草益气复脉，补脾和胃，为使药。诸药合剂，共奏温阳利水、活血强心之效。本研究治疗后观察组心功能及肺动脉压指标均明显改善，临床总有效率明显提高。说明观察组患者的治疗方案可以有效改善肺心病心衰患者的心、肺功能，提高临床疗效。分析原因，中药方剂与西药合用，可能可以通过各自的药理作用机制，起到协同效应，从整体上改善心、肺功能，在抑制或延缓心室重构方面具有较大优势。

BNP主要是由心室细胞分泌，当心室负荷和室壁张力升高，心肌细胞受刺激后大量分泌，其通过与BNP清除受体结合而清除。BNP是诊断心力衰竭的重要指标，并能够判断其预后，心力衰竭患者BNP水平较正常人明显升高。D-D可以反映机体继发性纤溶亢进及血液高凝状态，能够反映肺心病心衰病情严重程度和治疗效果。本研究治疗后观察组血浆BNP、D-D水平明显降低。说明自拟车苓附子汤能够降低肺心病心衰患者血浆BNP、DD水平。

综上所述，自拟车苓附子汤治疗肺心病心衰阳虚水泛证疗效确切，患者的临床症状明显改善，并有效下调血BNP、D-D水平，提高患者心肺功能，值得临床推广。