益肾健骨汤联合骨化三醇治疗肾性骨病疗效观察*

邵玲就 傅海群 叶晓红 朱文宗#

1 温州市中心医院 浙江 温州 325000

2 温州市中医院 浙江 温州 325000

肾性骨病又称为肾性骨营养不良，它是慢性肾功能衰竭的主要合并症之一，在慢性肾功能不全中后期，由于机体在合成、分泌、代谢血清中的磷、钙及活性维生素D等方面的功能发生了障碍，导致继发性甲状旁腺功能亢进，酸碱平衡紊乱。这种情况进一步发展，就会引起肾性骨病。肾性骨病会引发严重的骨骼损坏，严重者可致患者死亡或终身致残，对个人、家庭和社会造成沉重负担，成为重大的公共健康问题[1-2]。现代研究证实，补肾方法能有效防治肾性骨病[3]。本研究观察益肾健骨汤联合骨化三醇对肾性骨病的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：90例患者均为温州市中心医院肾病科、血透室患者（2017年6月～2019年6月期间收治），西医诊断为肾性骨病（肾功能衰竭期），中医辨证为肾精不足证。按随机数字表法分配治疗组、对照组A、对照组B各30例。其中治疗组男性13例，女性17例，平均年龄60.47±7.86岁，平均透析时间30.63±6.28月；对照组A男性14例，女性16例，平均年龄60.53±8.02岁，平均透析时间32.27±5.28月；对照组B男性15例，女性15例，平均年龄60.17±7.33岁，平均透析时间31.60±6.51月。两组患者性别、年龄、平均透析时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准：西医诊断标准：①符合慢性肾功能不全的诊断(肾功能衰竭期)，有慢性肾脏病史，并进行长期维持性血液透析的患者。②肌酐清除率(GFR)：＜50ml/min，血肌酐(Scr)＞221mmol/L，全段甲状旁腺激素(iPTH)＞150ng/L。③具有肾性骨病症状：全身骨痛和(或)压痛、叩击痛；骨骼畸形及其相应体征；病理性骨折及相应体征。中医诊断标准：肾精不足证的诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》。主症：腰膝酸软，下肢痿弱，耳鸣耳聋，心烦失眠，手足抽搐，骨痛；次症：畏寒喜暖，夜尿清长，大便稀溏；舌脉：舌红、苔薄，脉细弱。

1.3 纳入标准：①符合以上中医、西医诊断标准者；②年龄18～65岁者；③存在高磷血症、低钙血症者。④长期血液透析维持治疗者。

1.4 排除标准：①原发性骨质疏松症者；②由原发性甲状旁腺功能亢进症、迟发性营养性佝偻病及其他原因引起的代谢性骨病者；③合并心、脑、肝、血液系统等严重疾病者；④肾移植患者；⑤近期存在难以控制的感染者；⑥行甲状腺全切术或次全切术者；⑦有精神疾患、过敏体质、妊娠或哺乳期妇女；⑧既往治疗中使用过激素类药物(持续时间大于半年)者；⑨既往存在影响钙、磷和甲状旁腺激素代谢的疾病。

2 治疗方法

对照组B仅予常规治疗，包括血液透析、补充钙质等。对照组A予常规治疗加服骨化三醇胶丸，每日1次，每次0.25μg。治疗组在对照组A基础上予口服益肾健骨汤，方药组成：白术、生薏苡仁各30g，淫前藿、补骨脂、肉苁蓉、丹参、制狗脊、续断、桑寄生各10g，制大黄6g。每日1剂，水煎2次，早晚分服，由温州市中心医院中药房统一煎制。3组均以12周为1个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标：①中医疗效评价：参考《中药新药临床研究指导原则》有关内容。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失；显效：中医临床症状、体征明显改善；有效：中医临床症状、体征均有好转；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，或加重。②生化指标检测：观察3组患者治疗前后血清Scr、尿素氮（BUN）、iPTH、磷(P)、钙（Ca）的变化。③骨代谢指标检测：包括β-I型胶原C-末端肽（β-CTX）、I型前胶原N端前肽(PINP)、25羟维生素D(25OHD)、骨钙素；使用全自动电化学发光免疫分析仪测定PINP、β-CTX、骨钙素等骨代谢指标，相关操作按照试剂盒上的要求进行。④生存质量评价：采用健康调查问卷(SF-36)生存质量量表对肾性骨病患者生存质量进行评价。内容包括：一般项目和反映生存质量不同维度的指标。量表每项采用线性评分方法，最高5分，最低1分，分数越高，生存质量越好。对全部病例在治疗前、治疗后12周分别填写生存质量量表。

3.2 统计学处理：统计分析采用SPSS 20.0，对于正态计量数据采用均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较以治疗组为控制类别，进行单因素两两比较；计数资料采用例数及率表示，样本率的比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果：分述如下。

3.3.1 3组患者中医临床疗效比较：见表1。

3.3.2 3组治疗前后生化指标比较：治疗前3组各项指标比较，均无显著性差异（P＞0.05）。在治疗后12周，3组自身前后对照，治疗组与对照组A的Scr、Bun、iPTH、P较治疗前下降，Ca水平上升（P＜0.01）；治疗组B治疗后各项指标均有改善，但与治疗前比较无显著性差异（P＞0.05）。治疗组、对照组A两组间比较，在治疗12周后，治疗组Scr、BUN、P、iPTH较对照组A下降明显，对照组A的Ca水平较治疗组上升明显，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。在治疗12周后，对照组A高钙血症发病率高于治疗组（P＜0.01）。见表3。

表1 3组中医临床总体疗效比较

表2 3组治疗前后生化指标比较（±s）

表2 3组治疗前后生化指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与对照组A比较，△P＜0.01。

治疗组组别对照组A对照组B时间治疗前治疗后12周治疗前治疗后12周治疗前治疗后12周Ca(mmol/L)1.97±0.08 2.50±0.10*△1.98±0.09 2.64±0.16*1.96±0.09 1.95±0.16 BUN(mmol/L)20.33±5.31 11.62±3.08*△21.21±6.69 20.60±6.39*20.47±5.49 20.43±5.53 P(mmol/L)2.83±0.24 1.76±0.16*△2.88±0.25 1.75±0.14*2.84±0.22 2.80±0.22 iPTH(ng/L)560.54±161.49 198.29±102.70*△558.17±161.66 468.75±161.49*553.18±189.73 552.99±189.94 Scr(mmol/L)680.77±131.79 647.97±123.47*△687.43±150.84 686.20±149.96*690.10±132.11 689.60±129.47

表3 治疗组与对照组A高钙血症比较

3.3.3 3组治疗前后骨代谢指标比较：治疗后12周，3组自身前后对照，治疗组的25OHD上升，PINP、β-CTX、骨钙素下降，前后差异具有统计学意义（P＜0.01）；对照组A治疗后12周，25OHD上升，β-CTX、骨钙素、PINP下降，25OHD、骨钙素前后对比差异具有统计学意义（P＜0.01），PINP、β-CTX前后差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组B治疗后12周的PINP水平波动、β-CTX、25OHD上升，骨钙素下降，前后差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。治疗组、对照组A组间比较，在治疗12周后，治疗组25OHD较对照组A上升明显，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表4 3组治疗前后骨代谢指标比较（±s，ng/L）

表4 3组治疗前后骨代谢指标比较（±s，ng/L）

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与对照组A比较，△P＜0.01。

组别治疗组对照组A对照组B骨钙素7.49±0.76 6.60±0.71*△7.47±0.72 7.15±0.73*7.40±0.72 7.36±0.75时间治疗前治疗后12周治疗前治疗后12周治疗前治疗后12周PINP 363.23±109.86 285.83±104.85*△374.90±105.79 372.37±106.04 367.84±102.66 366.49±102.53 β-CTX 1.60±0.45 1.33±0.44*△1.59±0.44 1.58±0.44 1.60±0.41 1.61±0.42 25OHD 34.98±5.06 46.65±4.56*△34.96±4.82 39.80±4.77*34.96±4.78 35.19±5.04

3.3.4 3组治疗前后生存质量评价：3组治疗前，治疗组与对照组A、对照组B生存质量评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后12周生存质量评分均上升，其中治疗组、对照组A治疗前后组内生存质量评分差异具有统计学意义（P＜0.01）；对照组B治疗前后生存质量差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后12周，治疗组、对照组A组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表5。

表5 3组治疗前后生存质量评分比较（±s，分）

表5 3组治疗前后生存质量评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与对照组A比较，△P＜0.01。

治疗后12周56.80±5.62*△50.30±5.34*49.77±5.85组别治疗组对照组A对照组B治疗前50.17±5.91 49.63±5.62 49.60±5.89

4 讨论

根据肾性骨病的临床表现，可归属于中医学“虚劳”“骨痹”“骨痿”的范畴。关于本病的病因病机，《内经》认为当首责于肾亏，其次为脾虚。肾为先天之本，肾精亏虚则骨髓生化乏源，骨骼失养，骨矿含量下降，骨密度降低而发生肾性骨病。肖相如[4]认为肾性骨病主要的病机为脾肾亏虚，浊邪耗气伤血，气滞血瘀，经络不通所致，故以益肾固元壮骨、健脾泄浊、活血通络为治疗原则。益肾健骨汤是根据中医学“肾主骨”等理论拟方，方中淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉益精填髓，补肾壮骨；制狗脊、续断、桑寄生补肾气，强壮筋骨，活络通筋；薏苡仁、白术健脾燥湿化浊；丹参活血化瘀，取其祛瘀生新之攻；配以制大黄活血化瘀泄浊。

大量研究证实，维生素D及其类似物是临床治疗肾性骨病的一线药，但过量使用，会引起高钙血症及钙磷乘积的升高，从而使透析患者血管、软组织钙化，增加死亡率，因此使用时需严密监测患者的血钙、血磷及甲状旁腺激素(PTH)水平[5-6]。笔者采用中药复方联合骨化三醇治疗，可以有效降低长期应用骨化三醇所引起的副作用。骨活检是诊断慢性肾病骨代谢异常的金指标，但其损伤较大，目前临床多采用相关骨代谢指标的检测进行评估与诊断[7]。由于骨转换是成骨细胞、破骨细胞及骨细胞等紧密合作的动态骨骼代谢过程,有完成骨量调节、骨骼更新及骨骼结构完整性的维持等重要生理功能[8]。目前多推荐PINP为首选骨形成标志物，β-CTX为首选骨吸收标志物[9-10]，有助于药物疗效监测和判断。

本研究结果显示，益肾健骨汤联合骨化三醇治疗肾性骨病，其中医总体临床疗效、生存质量评分显著高于对照组A、对照组B，同时可有效改善各项生化指标及骨代谢指标，并且，与单纯骨化三醇组相比，能有效降低高钙血症发生率。由此可见，益肾健骨汤联合骨化三醇能改善肾性骨病患者骨代谢，预防高钙血症，提高患者生存质量，值得临床进一步推广应用。