重组人脑利钠肽治疗急性ST段抬高型心肌梗死再灌注后早期心律失常的效果及安全性观察

钱海平

(鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院心血管内科，鹤壁 458000)

心律失常是急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)患者发病后早期常见的并发症，心肌缺血可显著影响心肌细胞的离子通道，造成缺血心肌复极离散度的增大，引发室性心律失常[1]。有研究显示，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者行经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)后，仍有约12%的患者发生恶性室性心律失常。一旦发生，患者住院期间死亡率会增加31.8倍[2]。重组人脑利钠肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)是一种新型抗心衰药物，可以增强心肌收缩力并减轻水钠潴留。有研究显示，在AMI患者PCI术前进行rhBNP预处理能增强患者心功能，改善远期预后[3]。多项研究探讨了rhBNP治疗AMI的效果，结果均显示rhBNP在患者临床症状和长期心功能方面有改善作用[4-6]。近年来，有学者发现，rhBNP可降低心室舒张末压力，改善左室重构及血流动力学指标，对再灌注心肌损伤有保护作用[7]。基于此，本研究选取86例行PCI的STEMI患者作为研究对象，以探究rhBNP对STEMI术后早期心律失常的防治作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年1月～2018年12月间收治的86例行PCI的STEMI患者作为研究对象。纳入标准：符合STEMI诊断标准[8]者；初次发病、发病12 h内且符合行PCI手术指征者；患者>18岁；患者家属知情同意。排除标准：合并其他脏器功能严重功能不全、恶性肿瘤者；既往心脏手术史者；先天性心脏病、心脏瓣膜病者；近期急性、慢性感染者；有明确本组药物使用禁忌证者。本研究已获得医院伦理委员会审核通过文件。观察组：男性24例、女性19例，年龄63～75岁、平均年龄(68.65±3.70)岁，发病至就诊时间1～5h、平均时间(3.31±1.06)h，造影结果示病变血管：前降支20例、回旋支4例、右冠支19例，平均病变血管支数(1.65±0.83)支。对照组：男性26例、女性17例，年龄60～74岁、平均年龄(67.78±3.60)岁，发病至就诊时间1～5 h、平均时间(3.64±1.25)h，造影结果示病变血管：前降支22例、回旋支4例、右冠支17例，平均病变血管支数(1.72±0.64)支。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

两组均行PCI，术后予以抗凝、调脂、降压等常规药物治疗。在此基础上，观察组于PCI术前30 min予以注射用重组人脑利钠肽(成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字：S20050033，规格：每瓶0.5 mg/500 U)治疗，负荷剂量1.5 μg/kg，90 s内静脉注入，随后以0.015 μg/(kg·min)静脉泵入持续72 h。

1.3 评估方法

所有患者均于入院后即行24 h持续心电监护，并使用24 h动态心电图仪进行监测。PCI术疗效由TIMI血流分级评估，TIMI血流分级分为0级(未见血流灌注)、Ⅰ级(少量造影剂通过狭窄部分)、Ⅱ级(有造影剂明显通过狭窄部分，且能够大远端血管段，但血流缓慢)、Ⅲ级(有造影剂明显通过狭窄部分，且快速充盈远端血管段)[9]。术前、术后24 h及72 h时，均采集患者外周静脉血，采用酶联免疫法(ELISA)测定肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、肌钙蛋白(cTnT)及髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)水平，采用放射免疫法测定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)，试剂盒由广州华拓生物科技有限公司和上海信裕生物科技有限公司提供。治疗前、治疗3个月后，均使用LOGIQ E型便携式多普勒彩超诊断仪和Vivid E9型多普勒彩超诊断仪(美国通用公司生产)测定左心室舒张末内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室收缩末内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)，计算左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.4 观察指标

比较两组PCI手术疗效及24 h内再灌注心律失常发生率，术前、术后24 h、术后72 h，评估患者心肌酶谱(CK-MB、AST、CK)、氧化应激指标(MPO、SOD、MDA)，评估治疗前及治疗3个月后心室重构情况(LVEDD、LVESD、LVEF)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组PCI手术疗效及心律失常发生率对比

观察组43例STEMI患者中，PCI术后达TIMI2级及以上者42例(42/43，97.67%)；对照组PCI术后达TIMI2级及以上者38例(38/43，88.37%)；两组TIMI血流分级2级以上者占比无统计学差异(χ2=1.613，P=0.204)。术后24 h内，观察组窦性心动过缓、窦性停搏、室性心动过速、频发室早、心室颤动、二度以上房室传导阻滞发生率均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组PCI术后心律失常对比 n(%)

2.2 两组心肌酶谱对比

术后24 h、72 h时，两组CK-MB、AST、CK的水平均随时间先上升后下降(P<0.05)，各时间点观察组的指标水平都低于对照组(P<0.05)，不同时间CK-MB、AST、CK与不同用药方案间存在交互效应(P<0.05)，见表2。

参数组别nCK-MB( ng/L)AST(U/L)cTnT(μg/L)术前观察组4342.71±14.8846.86±11.820.17±0.05对照组4344.49±12.6047.88±10.410.16±0.05t值0.5990.4150.927P值0.5510.6720.356术后24h观察组4391.03±13.8976.06±15.1844.05±6.89对照组43114.08±17.7983.06±16.2652.09±6.75t值6.6972.0645.466P值0.0000.0420.000

(续表2)

2.3 两组氧化应激对比

术后24 h和72 h时，两组MPO、MDA均持续下降(P<0.05)，SOD均持续上升(P<0.05)，观察组各项指标的变化幅度均大于对照组(P<0.05)，不同时间MPO、MDA、SOD与不同方案间存在交互效应(P<0.05)，见表3。

参数组别nMPO(U/L)SOD(U/L)MDA(mmol/L)术前观察组4368.56±9.3462.22±8.1714.54±1.91对照组4368.21±9.0862.82±8.2614.97±2.27t值0.1760.3390.950P值0.8610.7360.345术后24h观察组4357.96±5.3575.77±10.8411.38±1.84对照组4361.92±6.8568.32±9.3212.25±1.47t值2.9883.4172.422P值0.0040.0010.018术后72h观察组4340.74±3.89102.50±15.728.53±1.28对照组4344.78±3.0188.54±14.3410.07±1.59t值5.3864.3024.947P值0.0000.0000.000F组间,P9.417,0.0027.923,0.0056.136,0.013F时间,P207.137,0.000138.005,0.00095.102,0.000F时间∗组间,P295.242,0.000248.643,0.000149.546,0.000

2.4 两组心室重构情况对比

治疗3个月，观察组死亡1例，对照组死亡2例，两组短期死亡率无统计学差异(χ2=0.000，P=1.000)。治疗3个月后，两组LVEDD、LVESD均低于治疗前(P<0.05)，LVEF均高于治疗前(P<0.05)，且观察组中各项指标的变化幅度大于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组心室重构情况对比 x±s

与同期对照组相比，a：P<0.05；与同组治疗前相比，b：P<0.05

3 讨论

急诊PCI或溶栓治疗均可引发心肌缺血再灌注损伤，血供的恢复会加重原本缺血缺氧损伤或引起新的损伤[10]。因此，在PCI术后保护患者心功能，减轻再灌注损伤，并降低继发不良心血管事件发生风险，是改善患者预后的重要干预措施。rhBNP具有保护心脏手术对肾功能的损伤及利尿的功能，且能改善患者血流动力学，既往主要用于抗心衰[11]。近年来有研究显示，rhBNP应用于AMI急诊PCI术后患者中，能改善其左心室收缩，提高LVEF，有利于改善患者短期疗效[12]。Hong等[13]发现，rhBNP应用于AMI合并心衰患者中，不仅能改善其心脏功能，还能降低患者术后低血压和心律失常的发生率。回顾既往文献，较少有rhBNP应用于保护AMI患者术后再灌注损伤的相关研究，故就此进行前瞻性研究，以期为改善AMI患者预后提供新思路。

有研究指出，PCI术后罪犯血管TIMI血流<3级是AMI患者院内死亡的独立危险因素[14]，TIMI血流实验是AMI患者临床疗效及预后评估的重要指标。本研究结果显示，观察组STEMI患者PCI术后2级以上占比略高于对照组，但两组比率对比差异无统计学意义。因此，本研究未能证实术前对患者进行rhBNP预处理对PCI术后罪犯血管复流的积极作用。以AMI、rhBNP等作为关键词在文献库中进行搜索，程娟[15]的研究结论与本研究相近。但相关前瞻性研究仍较少，有待更多学者进行验证。在降低PCI术后早期心律失常方面，本研究结果显示，观察组窦性心动过缓、窦性停搏、室性心动过速、频发室早、心室颤动、二度以上房室传导阻滞发生率均低于对照组，这说明于STEMI患者在PCI围术期应用rhBNP有利于减轻再灌注损伤，继而降低心律失常发生率。

PCI后再灌注心律失常发生机制主要是梗死血管开通后血流重新输送至缺血的心肌，形成大量氧自由基和钙离子，引起神经电传导等发生紊乱[16]。田野[17]指出，在AMI患者心脏再灌注过程中，活性氧的产生及清除平衡被打破，聚集的活性氧在心脏再灌注损伤中发挥重要作用。本研究评估PCI术前及术后短期内STEMI患者氧化应激反应发现，术后24 h和72 h内，两组MPO、MDA指标均降低，两组SOD指标均上升，这说明术后两组患者体内的氧化应激反应随着时间延长而逐渐下降。同时，本组数据还显示，观察组于术后24 h和72 h时MPO、MDA、SOD各氧化指标水平均优于对照组，提示rhBNP有利于抑制术后患者体内的氧化应激反应，进而改善再灌注损伤。杨华等[18]的研究指出，rhBNP明显减轻了氧化型低密度脂蛋白诱发的氧化应激反应，减少其诱导的活性氧产生。CK-MB是传统的心肌标志物，与AST、cTnT等共同组成心肌酶谱，对于患者心肌损伤的评估有重要作用[19]。本研究发现，两组CK-MB、AST、CK均呈先上升后下降趋势，且在各时间点观察组的指标水平均低于对照组，这说明在术后再灌注期及恢复期，rhBNP均对患者心功能有保护作用。rhBNP能产生与天然脑钠肽相似的作用，具有抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，以及抑制促肾上腺皮质激素的释放和促进排钠利尿等作用[20]。因此，rhBNP的主要积极作用是在不影响心率的情况下降低心脏前负荷，保护心功能。同时，rhBNP可以直接抑制转化生长因子所诱导的炎症因子及纤维化基因表达上调，还能抑制心肌纤维母细胞的繁殖、分化及胶原和合成过程，从而逆转心室重构进程[21]。本研究术后3个月进行评估也发现，观察组LVEDD、LVESD及LVEF优于对照组。

综上所述，rhBNP应用于STEMI患者围术期效果良好，能增强患者术后心脏抗氧化应激能力，延缓患者心肌损伤和心室重构，显著降低再灌注致心律失常的发生风险。