PDCA 循环法降低检验科不合格标本率的效果分析

成明，沈小丽

（1.上海市公惠医院检验科，上海 ； 2.重庆市北碚区中医院检验科，重庆）

0 引言

检验科作为医院重要的临床科室，在确保临床送检标本检验结果的准确性与可靠性方面担负着重要作用[1]。检验的质量控制工作是检验科的重中之重。其中送检的标本是否合格是分析前质量控制的关键。我院经常会出现因为送检标本不合格而影响检测结果的准确性，进而延误医生对患者疾病的诊断与治疗。因此，如何降低送检标本的不合格率，是目前急需解决的问题。

PDCA 循环法又称戴明环，是国内外通用的一种管理方法，它是由著名的美国质量管理专家戴明博士于 20 世纪 50 年代初提出的不断改进质量管理的科学程序。包括P(Plan 计划)、D(Do 执行)、C(Check 检查 )、A(Action 行动或处理 )四个阶段[2,3]。我科于2018年11月开始将PDCA循环法运用在降低临床送检标本不合格率的管理中，取得显著的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年 6月至2018年10月实施PDCA法前送检标本35237份，作为对照组。其中门诊标本10658 份，住院标本24579份。PDCA循环管理法实施后，2019年 1月 - 5 月送检标本39584份，作为实验组。其中门诊标本13679 份，住院 标本25905份。对开展 PDCA 法前后标本的不合格情况进行统计分析。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段

1.2.1.1 成立PDCA小组成立CQI小组 由以检验科主任为负责人，检验科主管技师及各临床科室指定质控员，护理人员为成员共同组成。对小组成员进行 PDCA 活动步骤及涉及管理工具的培训，拟定活动计划。

1.2.1.2 现状调研 为全面了解我院送检的检验标本不合格率，调查 2018年 6 月-10月全院检验标本不合格情况。经统计，送检标本共35237份，其中不合格标本有979份，不合格率为2.78%，根据病区统计发现不同病区的检测标本不合格率有较大差异，其中肿瘤科、神经内科、呼吸科标本不合格率较高，均超过 3.5%，最高科室呼吸科达 5.17%。标本种类的不合格率也存在较大差异，其中血液标本不合格率最高，为3.22%。

1.2.1.3 原因分析 运用头脑风暴法[4]，从人员、软件和制度等方面进行分析，找出各种原因，归纳总结后绘制鱼骨图(图1)。不合格标本主要是血液标本采集量过多/过少、有凝块、严重溶血/脂血；尿液、大便主要是标本量过多/过少，容器错误和患者信息错误；痰标本主要是容器错误，痰液质量不合格。造成不合格标本的主要原因是医务人员没有按操作规程执行，培训力度不够，责任心不强，与患者缺少沟通等。

1.2.1.4 目标设定 根据《医院管理学 - 临床实验室管理分册》[5]和本科室质量管理手册的要求，将标本不合格率控制在1%以内。

1.2.1.5 拟定对策 ① 完善检验科标本退回、拒收制度，制定标本采集运送制度并进行全员培训及考核。② 制作各类标本采集和运送方法及注意事项的操作卡，方便护士操作。③ 增加检验科LIS系统中不合格标本的原因并与临床LIS系统共享。④ 对存在问题，提出解决方案，加强业务能力培训，制定下一阶段工计划。

1.2.2 执行阶段

① 要求全院医护人员对检验科的标本退回、拒收制度和标本采集运送制度熟悉，并严格按制度全院落实执行。定期组织科室人员培训并考核。检验科工作人员加强与临床医护人员沟通。对门诊留取标本的患者，要在醒目地方图文提示留取标本的方法，做好与患者沟通工作。② 加强对护理人员进行采血技术培训，并对护理人员进行培训并建立考核制度，定期考核。③ 完善检验科LIS系统中不合格标本的原因，做到包含全部不合格原因并与临床LIS系统共享，检验科一旦拒收标本，LIS系统自动提示护士不合格原因，护士可及时进行处理。④ 对科室一线检验人员定期培训，每月至少开展一次会议，共同讨论和解决PDCA 过程中的问题及制定下一步的任务计划等。

1.2.3 检查阶段

质量管理小组成员定期对护理和检验人员进行考核，考核内容包括标本采集相关制度及注意事项等。每月召开会议，对相关制度及流程进行持续改进。追踪检验科制定的各项整改措施和流程制度是否落实到位。

1.2.4 行动阶段

通过质量持续改进，标本不合格率有较大幅度下降。但仍存在一些问题没有解决。因此，对上一阶段所存在的问题及时提出整改意见，进入下一轮PDCA循环[6]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析，率采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 标本不合格率明显下降

2018年 6月 至 2018年10月未实施PDCA法前送检标本为35237份，不合格率2.78% ，门诊标本不合格率0.98%，住院标本不合格率3.56%。将 2018年 6月-2018年 10月的检测标本作为对照组。PDCA循环管理法实施后不合格标本率明显降低。2019年 1月 - 5 月共送检标本39584份，不合格率下降到0.98%，门诊标本不合格率0.41%，住院标本不合格率1.28%。将2019年 1月- 5 月的检测标本作为实验组。实施前后差异均有统计学意义(P＜0.05)（表 1）。

2.2 PDCA 法实施前后不同科室的检测标本不合格率情况

实施前肿瘤科、神经内科、呼吸科标本不合格率较高，均超过3.5%，最高科室呼吸科达 5.17%。实施后各病区标本不合格率显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 PDCA 实施前后各科室标本不合格率 n (%)

2.3 PDCA 法实施前后标本种类的不合格率情况

实施前不同种类标本不合格率在2.5%左右，血液标本不合格率最高，为3.22%。实施后不同种类标本不合格率均有大幅度下降。实施前后差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

3 讨论

PDCA循环是一种国际通用的质量管理模式，应用于各行各业，是不断循环持续改进的全面质量管理过程[7,8]。每经过一次 PDCA循环，可以解决一些问题，实现质量持续改进。近年来PDCA循环广泛应用于国内外各医疗机构，不仅应用于医院的整体质量管理，而且也应用于医院各科室各项工作的持续改进中，并取得显著效果[9-11]。

表3 PDCA 实施前后各种类标本不合格率 n (%)

本研究在应用 PDCA 循环法降低标本不合格率的过程中，遵循PDCA 原理。我们采用鱼骨图和调查问卷的方法，找出标本不合格的主要种类、科室和主要原因。通过相关制度的制定、对医护人员的宣讲培训、技术考核、完善LIS系统的功能等改进措施， 提高标本合格率。结果显示：通过实施 PDCA 循环，标本不合格率明显降低。实施前标本不合格率2.78% ，实施后不合格率为0.98%，表明针对性措施执行有效。在 PDCA循环中，我们发现血液、尿液以及大便标本的不合格率较高超过 2.5%，主要为血液标本采集量过多/过少、抽错采集管、有凝块、严重溶血/脂血；标本量过多/过少，容器错误和患者信息错误。针对这些问题及时与临床科室反映情况，电话指导，LIS系统回报，并制定操作流程。经过PDCA循环后，标本不合格率下降到1%以内。

PDCA 循环不是一次性质量管理行为，其 4个过程是周而复始地进行，其终点也即是起点[12]。 进行一次PDCA 循环只能解决一部分问题，仍存在一些问题有待解决或又出现新的问题，因此需要进行下一次PDCA循环[13]。本研究中虽然标本合格率整体有明显下降，但住院的标本不合格率为1.28%，仍未达到标准，需转入下一次PDCA 循环，进行持续改进。

本研究通过PDCA 循环，有效地降低了标本的不合格率，同时增强了与临床团队合作、与患者沟通的能力。通过本次 PDCA 活动，提高了检验科综合素质，使科室更加规范化、标准化管理，为临床和患者提供准确和可靠的检验结果。