无创呼吸机联合托伐普坦治疗急性心衰的临床疗效观察

孙红

（广东药科大学附属第一医院呼吸内科，广东 广州）

0 引言

急性心衰是指临床常见的一类短期内心功能严重失代偿的心内科常见危重症疾病。此类疾病起病快，进展迅速，预后不良，死亡率高，它可出现心排出量显著下降、心脏功能或结构的障碍，并可导致急性肺水肿、机体内各器官的灌注不足，严重时刻出现死亡的临床综合征[1-2]。目前社会已步入老年化社会，心血管事件的发病率居高不下，伴随着人口高龄化后，由于心脏器质性病变及生理状态退化，心力衰竭成为心血管事件的终末期改变，利尿药物、强心药物等联合治疗方案，层出不穷，但其综合治疗疗效欠佳，且强心药物在治疗时出现的致心律失常及其他不良反应，限制了其的应用[3-5]。另外在急性心衰时，许多患者在急性期因急性肺淤血，而出现的组织缺氧，随之出现不可逆的各器官功能障碍，因此，如何有效的改善急性心衰时的症状及急性肺淤血，才能有效的减少急性心衰发作的住院及死亡风险[6]。近年来，有研究报道：无创呼吸机正压通气在治疗心力衰竭患者有临床疗效，呼吸末正压可有效改善心输出流，减少肺淤血的发生，临床疗效肯定[7-10]，但在大多数急性心衰患者全身液体负荷高，器官组织水肿明显，因此在治疗急性心衰时，如何有效的减轻心脏前负荷，改善组织水肿，成为有效心衰必不可少的一步[11]。目前许多研究表明，随着袢利尿剂的广泛应用，及基础心、肺、肾等器官功能退化，许多老年性终末期心衰对袢利尿剂抵抗[12]，且大剂量的袢利尿剂使用会加重肾脏负担，出现其他不良并发症，综上各种因素影响了袢利尿剂的使用。因此，亦有研究针对利尿剂的抵抗问题，推荐使用一类口服的精氨酸加压素（AVP）V2受体的新型拮抗剂，此类药物可拮抗AVP在心衰时的作用，减少水潴留，并能改善低钠血症，同时不会影响肾功能[13]。因此，本研究综合以上研究，探讨无创呼吸机联合托伐普坦治疗急性心衰的临床疗效，将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2018年5月至2019年9月在我院确诊为急性心衰的56例患者的临床资料，全部入选对象的诊断均符合《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》，其心功能分级符合Killip分级II-IV级。所有患者均有完整的临床资料，并均签署知情同意书，根据自愿选择原则，分别选择无创呼吸机联合托伐普坦治疗或常规药物治疗，并完成所有治疗。排除标准：①有严重肺大泡、既往有气胸病史、面部手术畸形和昏迷呕吐，及不能佩戴无创面罩的患者；②有缩窄性心包炎、大量心包积液、严重心瓣膜疾病等患者；③有活动性肺结核、活性性大咯血或严重凝血障碍患者；④终末期肾脏疾病患者。

1.2 方 法

1.2.1 治疗方案

全部急性心衰患者均接收常规致病诱因（如感染等）的病因治疗、营养心肌、抗血小板聚集、调脂、预防血栓等常规药物治疗。在此基础上，对照组患者给予常规袢利尿剂、强心药物治疗，而治疗组患者同时给予无创呼吸机双水平正压通气治疗（参数设置：模式SIMV，吸气末压力14-20cm H2O，呼气末压力6-10cm H2O，呼吸频率12-18次/分），及联合托伐普坦治疗（45mg/d口服）。

1.2.2 研究方法

收集2组急性心衰患者的性别、年龄，及治疗前后的心率、血压、呼吸、动脉血气分析、24小时尿量、脑钠肽前体、血清电解质、心功能分级，及所需住院时间、住院费用。并观察2组患者出现的不良并发症。

1.2.3 评价标准

急性心衰分级采用Killip分级II-IV级: I级心衰患者无明显心功能的损害，肺部未闻及啰音；II级为轻到中度心衰，体格检查可闻及肺部啰音、S3奔马率，胸片提示肺淤血；III级重度心衰，体格检查可闻及超过两肺的50%以上的肺部啰音，胸片提示肺淤血；IV级心源性休克。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0处理数据。全部计量资料中的各样本均符合正态分布，并以±s表示，2组间的样本比较采用t检验；重复测量的资料组间比较，采用重复测量资料的方差分析；计数资料采用百分率表示，2组间比较则选用χ2检验。P＜0.05为差异具有显著统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组和对照组急性心衰患者的一般资料比较

2组急性心衰患者的年龄、性别构成和治疗前的心功能分级比较，差异无统计学意义（P均>0.05），见表1。

表1 治疗组和对照组患者的一般资料比较

2.2 治疗组和对照组急性心衰患者不良反应观察

在研究过程中，对照组患者出现急性肾功能不全4例，听力下降1例、低钾血症5例、严重心律失常1例，而治疗组未出现急性肾功能不全、高钾血症及听力下降的病例，但出现3例高钠血症、腹胀3例。与对照组急性心衰患者相比较，治疗组患者的不良反应发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P均<0.05），见表2。

表2 治疗组和对照组患者的不良反应和死亡情况比较

2.3 治疗组和对照组急性心衰患者的生存状态的分析

以1个月时间为随访终点，观察2组患者的生存状态。对照组出现10例死亡患者，治疗组出现4例死亡患者。与对照组相比较，治疗组的生存率显著优于治疗组（P＜0.05，见图3）。

2.4 治疗组和对照组急性心衰患者的治疗前后的临床疗效评价

选取在治疗前及或治疗1天后的2组急性心衰患者的心率、平均动脉压（MAP）、呼吸、动脉血气分析（PH、PCO2、PO2）、脑钠肽前体、心功能分级作为评价指标。治疗前，2组上述指标无显著差异（P均 >0.05），较治疗前改善（P均 <0.05），且上述指标均优于对照组（P均 <0.05），见表 3。

3 讨论

急性心衰作为老年性终末期心脏疾患，在老年人群中多发，严重影响患者的生活质量，并给患者家庭带来了沉重的经济负担。心功能不全患者常常因感染、急性心肌缺血、急性心肌细胞损伤、慢性肺阻塞性肺病、高血压危象等涉及多器官的疾病加重而诱发，一年病死率可高达40%[14]，其中研究报到，NYHA分级中的IV级心衰患者的1年病死率可高达约50%，严重威胁患者的生命安全[15]。但随着目前的诊疗技术日新月异，如何有效的减低急性心衰的高死亡率，改善预后成为目前关注的热点和难点。虽然有许多研究针对急性心衰的药物治疗采用了不同的联合治疗方案等，但因许多药物包括常规的袢利尿剂和正性肌力药物等，其涉及的不良反应严重影响了其广泛的应用，特别是正性肌力药物不能改善急性心衰的最终预后[16]。因此，迫切需要能积极有效干预急性心衰治疗，稳定血流动力学，改善组织氧供，改善预后的方法。越来越多的研究在常规治疗方案以外寻找更有效的治疗方案。越来越多的研究表明，使用无创呼吸机治疗心功能不全患者是积极有效，其作用原理考虑如下：①无创呼吸机采用双水平正压通气，可减少肺水肿液的渗出，改善患者换气功能，提高组织氧供[17]；②呼气末正压可有效避免肺泡塌陷，减少无效死腔的面积，增加肺换气功能；③呼气末正压可增高胸腔内压力，减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷[18]。且国内外大多数学者的研究表明，呼吸末正压在0-10 cm H2O，不会影响心排血量，不会影响血流动力学的稳定，呼吸末正压在4-12 cm H2O可促进心排指数升高，同时也消除许多心内科专家担心呼吸末正压会影响左心功能及心输出量的质疑[19-20]。多份心衰指南亦推荐使用无创呼吸机作为治疗的手段之一。

本研究在选用无创呼吸机双水平正压通气的基础上，同时考虑到患者近期组织灌注和氧供等问题及远期疗效等，需在合适时机上选用合理的利尿方案，减轻心脏前负荷和液体负荷，减少组织的水肿，利于组织的新陈代谢的恢复。考虑到目前的常规使用的利尿剂存在很多临床问题，因为目前利尿剂药物在临床使用广泛，常出现利尿剂抵抗，临床医生在一味追求利尿效果时，不断的增加利尿剂的剂量，但随之而来的问题是肾脏负担加重，电解质紊乱、尿酸代谢异常及糖脂代谢异常等，有研究报道利尿剂随剂量显著升高，而出现相应的死亡率增加，众多问题限制了利尿剂在终末期心脏疾病中的使用[21]，因此，有许多研究表明，采用不用靶点的利尿药物治疗成为研究的热点，目前较多的是一种新型的口服精氨酸加压素（AVP）V2受体的新型拮抗剂托伐普坦，它可避免出现低钾血症，并在利尿剂抵抗时，仍有利尿作用，并改善水钠潴留，不影响肾功能，同时因可以快速有效的利尿，可有效改善包括肾、肝等重要脏器的淤血情况，保护器官功能。许多研究表明，托伐普坦可有效的治疗心衰患者，特别是合并有低钠血症者。

综上所述，选用无创呼吸机双水平正压通气联合托伐普坦有众多的理论及研究支撑。本研究通过确诊的急性心衰患者56例，来探讨无创呼吸机联合托伐普坦治疗的临床疗效及不良反应观察。治疗组患者在常规药物治疗基础上，采用了无创呼吸机，联合托伐普坦治疗，可有效的改善心功能分级及临床生命体征及各项指标，显著减低死亡率，差异具有统计学意义（P＜0.05）。且治疗组患者的急性肾功能不全、低钾血症、严重心律失常等不良反应发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。因此，无创呼吸机双水平正压通气联合托伐普坦治疗急性心衰患者有较多的临床疗效，可提高患者的生存质量，避免相应的肾脏损伤等，减少因疾病导致的住院经济成本，为家庭及社会减少经济负担，值得在临床上推广，但因入选本研究的例数及观察指标的有效，可能存在观察欠缺，因此，希望有更多的研究能充实此类研究。

表3 治疗组与对照组急性心衰患者的临床疗效变化比较(±s)

表3 治疗组与对照组急性心衰患者的临床疗效变化比较(±s)

注：上述比较交互作用P 均>0.05

项 目 治疗前 χ2/t 值 P 值 治疗 1天后 χ2/t 值 P 值治疗组 对照组 治疗组 对照组心率（次/分） 126.9±8.3 127.4±9.1 0.199 0.843 101.5±11.3 110.6±16.5 2.419 0.019 MAP（mmHg） 107.5±30.8 112.7±29.4 0.603 0.549 100.1±11.8 109.3±20.9 2.025 0.048呼吸（次/分） 32±4 32±5 0.479 0.634 25±5 28±6 2.156 0.036 PH 7.28±0.05 7.27±0.06 0.568 0.572 7.33±0.04 7.31±0.05 2.054 0.045 PO2（mmHg） 56.3±4.5 56.9±4.6 0.444 0.659 75.0±7.4 66.9±9.0 3.711 0.000 PCO2（mmHg） 57.0±4.3 57.8±5.4 0.574 0.568 47.4±7.0 54.1±9.3 3.046 0.004脑钠肽前体 12221±1782 11929±2074 0.564 0.575 10216±1240 11383±2423 2.268 0.027心功能分级 2.9±0.9 2.8±0.8 0.343 0.733 2.3±0.7 2.8±1.0 2.045 0.046