肺外源性ARDS 呼吸机相关肺炎36 例临床分析

马恩茂，徐思成

（新疆医科大学第一附属医院，新疆）

0 引言

呼吸机相关肺炎（VAP）是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的常见并发症，常导致败血症、多器官功能衰竭而死亡[1]。气管插管是呼吸机相关肺炎（VAP）发生的主要因素，呼吸机辅助气流将病原菌向气管远端移动，而气道的自洁清除作用由于气管纤毛运动减少和咳嗽能减弱导致受损[2]。ARDS患者常因呼吸困难而导致气管插管、机械辅助通气而增加VAP的发生。重症监护室机械通气患者一般约23%至50%的患者发生VAP[3]。而ARDS患者由于严重气体交换受损、严重炎症和肺泡受损，而导致更高的VAP发生率。ARDS根据病因一般分类为肺源性ARDS和肺外源性ARDS。肺源性ARDS则主要以肺泡上皮的直接肺损伤为主，肺外源性ARDS以破坏血管内皮为主[4]。肺源性ARDS致病因素主要有肺炎、吸入、有毒气体、淹溺等，肺外源性ARDS致病因素主要包括脓毒血症、创伤、胰腺炎等疾病[5]。本研究探讨关于肺外源性ARDS患者VAP病例病原菌构成及致病危险因素。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入2009年9月至 2019年9月之间某综合ICU进行机械通气的急性呼吸窘迫综合征患者，并确诊为肺外源性ARDS。纳入标准：⑴符合ARDS诊断标准，ARDS诊断标准参照2012柏林新标准。⑵成年患者。⑶致病因素为肺外源性。排除标准：⑴年龄<18岁。⑵不符合ARDS诊断标准。⑶妊娠患者。⑷致病因素为肺源性。⑸不能明确判断致病因素的患者。⑹发病前存在其他免疫功能障碍患者。根据患者是否发生呼吸机相关肺炎，分为VAP组及非VAP组。共男39 例，女36 例。年龄18 -88岁 ，所有患者机械通气时间2天-136天。患者原发病包括脑血管疾病22例，脑外伤20例，腹部创伤19 例，重症胰腺炎8例，脓毒血症6例。其中VAP组36例，非VAP组39例，两组性别及年龄均无差异（P＞0.05）。

1.2 方法

采用回顾性分析的办法对2009年9月-2019年9月之间某综合ICU进行机械通气的肺外源性ARDS患者75例临床资料进行分析。收集包括年龄、性别、痰液细菌培养结果、住院时间、ICU住院时间、有创机械通气时间等资料。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用t检验。计数资料采用χ2检验，检验标a=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。两组间比较采用独立t检验。

2 结果

2.1 75 例肺外源性ARDS

患者发生呼吸机相关肺炎36例（48%）。36例呼吸机相关肺炎患者病原菌检出42株。其中包括革兰阴性菌40株（95.24%），革兰阳性菌1株（2.38%），真菌1例（2.38%）。其中革兰阴性菌中主要以鲍曼不动杆菌为主（59.52%）及肺炎克雷伯菌（21.43%），铜绿假单胞菌5（11.9%）。革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌1株（2.38%）。真菌1株（2.38%）。见表1。

2.2 肺外源性ARDS患者发生呼吸机相关肺炎的危险因素和患者的住院天数、ICU住院天数、气管插管天数（包括气管切开术后时间）相关，均P＜0.05。见表2。

表1 肺外源性ARDS 呼吸机相关肺炎病原菌的分布构成（%）

表2 肺外源性ARDS 呼吸机相关肺炎危险因素

3 讨论

ARDS患者因病情严重，中重度ARDS常有更高的死亡率，需呼吸机辅助通气，气管插管后呼吸机相关肺炎发病率高，导致严重的并发症。需要胃造瘘，及长期约束，并发谵妄，严重肌病，多发性神经病，以及继发性医院感染。急性呼吸窘迫综合征的慢性不良后果还包括肺纤维化、气管切开术插管引起的气管狭窄、肺功能下降、认知障碍和记忆丧失、创伤后应激障碍、抑郁、焦虑、肌肉无力、动态功能障碍[6]。研究显示，机械通气患者气管切开、机械通气时间大于7天、口腔护理次数、未使用声门下分泌物引流、APACHEⅡ评分（急性生理和慢性健康评分）、抗生素联合使用等均是VAP发生的独立危险因素[7-8]。张秋萍等研究发现,患者的年龄大于等于60岁、插管前已经昏迷、机械通气时间大于等于5天、存在反流误吸和血清白蛋白小于40 g/L等是脑外伤后机械通气患者发生VAP的独立危险因素[9]。陈翠等发现脑卒中VAP的发生与高龄、合并慢性基础病、吞咽功能障碍、低GCS评分（格拉斯哥昏迷指数评分,）及高APACHEⅡ评分、镇静及抑酸剂应用使用有关[10]。而气道湿化则与呼吸机相关肺炎的发生无关[11]。

本研究75例ARDS患者中VAP的发生率为48%。36例患者痰液标本细菌培养共检出42株细菌，其中革兰阴性细菌占95.24%，鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌占据了90%以上。革兰阳性菌仅培养出1株（2.38%）。真菌1株（2.38%）。肺外源性ARDS患者VAP组相对与非VAP组，住院天数及ICU住院天数及气管插管天数明显延长。研究表明，

有研究显示VAP的发生不增加患者的死亡率[12]，但均增加患者住院天数及住院费用。高敏等一项对ARDS患者机械通气患者下呼吸道感染病原菌进行分析显示，病原菌的构成以革兰阴性杆菌为主，占74.20%，其中革兰阴性杆菌以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主[13]。和本研究病原菌构成基本一致。研究表明，VAP的出现会导致呼吸机使用时间延长、住院时间增长、并发症增加、病死率升高及医疗成本的增加[14]。VAP的发生同时多伴随多耐药菌的产生，导致抗生素选择困难，增加患者的救治难度[15]。

目前针对VAP的预防，认为减少有创机械通气时间、加强口腔护理、加强声门下分泌物的清理等可能有效[16]。仰卧位机械通气可能教俯卧位通气更能减少ARDS机械通气患者VAP的发生率[17]。患者的营养状况及免疫功能可能也是影响患者VAP发生率的重要因素，倪娟等研究发现早期肠内营养能改善ICU呼吸机相关肺炎患者的营养状况及免疫功能,减少患者的住院时间、机械通气时间和机械通气患者不良反应的发生,且临床效果显著[18]。需要长时间呼吸机辅助通气的患者，因经口腔气管插管长期滞留导致气管狭窄、黏连、气管食管瘘等并发症，需气管切开，气管切开时间可能也对VAP的产生一定影响，有研究发现外伤性脑损伤患者入院后6天内进行气管切开造口术能有效减少住院时间及重症监护时间,同时也能减少VAP的产生率[19]。目前对于机械通气患者，若无禁忌症，一般采取床头抬高30°可明显减少及预防呼吸机相关肺炎的发生，但也有研究采取床头抬高45°能减少呼吸机相关的发生，疗效优于半卧位[20]。长时间的有创机械通气使用导致呼吸机相关肺炎的发生，meta分析显示有创呼吸机序贯无创机械通气可减少呼吸机相关肺炎的发生率[21]，同时可减少机械通气时间。机械通气是治疗ARDS的重要手段,但其引起呼吸机相关性肺损伤( VILI)、呼吸机相关性膈肌功能障碍( VIDD)等并发症，严重影响患者预后，在机械通气过程中能否保留自主呼吸一直是一个富有争议的话题，有学者表示保留自主呼吸( SB )可改善ARDS 患者通气血流比( V/Q)，改善ARDS氧合同时减少呼吸机相关并发症，包括VAP的发生[22]。

本研究也同时存在一些缺陷，呼吸机相关肺炎一直作为呼吸机相关感染并发症的主要监控手段和指标,但因其标准可能因其主观性大导致较大误差，而具有较大的争议[23]。同时采用患者采集的痰液可能导致VAP病原菌检出率过低，而影响VAP的诊断。也有报道显示支气管肺泡灌洗可能提高病原菌检出率[24]，但均无法显著提高VAP的诊断，肯能需要等待具有更有特异性及敏感性的诊断方法来提高VAP的确诊率，从而改善患者预后。