心脏康复治疗对心力衰竭患者运动耐力及生活质量的影响

毛 颖，汤圆圆，李 贺，姜 雪，李 慧

（无锡明慈心血管病医院心内科，江苏 无锡 214001）

慢性心衰是各种心脏疾病发展至晚期阶段的表现，流行病学提示，发达国家的心衰患病率为1.5%～2.0%，大于70岁人群患病率超过10%[1]。2003年我国35～74岁成人心衰患病率为0.9%[2]，但随着我国人口老龄化加剧，心脑血管慢性病的发病呈上升趋势，而医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势，患者再住院率居高不下，生活质量严重受损。

自20世纪70年代末以来[3]，一定量的循证医学证据证明了运动为核心的心脏康复的安全性和有效性，其可降低慢性心力衰竭患者的病死率，减少反复住院次数，改善患者运动耐力及生活质量，合理控制医疗成本[4]。2013美国心脏病学会基金会(ACCF)／AHA心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者I A类推荐[5]。我国心力衰竭诊治指南2018也对心衰运动康复做出了I A类推荐[6]，但在目前的临床实践中，心脏康复的开展及患者参与度极低。

本研究选取我院近三年（2016年1月～2019年2月）96例患者为对象，评估综合心脏康复治疗对心力衰竭患者运动耐力及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2016年1月～2019年2月期间，收住我院心内科，诊断为慢性心衰的患者。入选标准：心脏超声心动图测得LVEF＜50%，经标准药物治疗[6]，NYHA（纽约心脏学会）心功能分级达Ⅰ～Ⅲ级，病情稳定1周的患者。排除标准：严重失代偿心衰，经治疗不能稳定者；合并肿瘤及原发肝肾疾病；合并神经及肌骨系统疾病影响运动者；存在运动禁忌或不愿配合体能及量表评估者。最终入选96人，最大年龄79岁，最小年龄38岁。其中原发病为缺血性心脏病60人，扩张型心脏病26人，瓣膜病术后10人，合并房颤38人。按照中国心力衰竭诊断和治疗指南2018标准[6]，射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）38人，射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF40-49%）58人。分为对照组52人，平均年龄62.2±9.8岁，男性38人，女性14人；心脏康复组44人，平均年龄62.8±10.3岁，男性32人，女性12人。所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗

对照组及心脏康复组均给予标准药物治疗，无禁忌情况下按指南使用ACEI/ARB类，β受体阻滞剂，螺内酯及曲美他嗪片，据病情加用利尿剂、硝酸酯类及地高辛。完善基本检查，记录心脏超声心动图指标、病情平稳1周后，按运动康复7步法指导逐渐增加活动[7]，病情平稳情况下于第3周行6分钟步行试验，心肺运动测试及心理、生活质量量表评估。对照组达出院标准后12周复查上述检查。

1.2.2 心脏康复治疗

住院期间，心脏康复组给予完整的营养、睡眠、烟草依赖等危险因素评估，由营养师给予针对性饮食指导，心理咨询师给予睡眠管理指导，心理疏导及戒烟建议，必要时给予酒石酸伐尼克兰片协助戒烟。原发病为缺血性心脏病患者，评估无禁忌情况下，给予增强型体外反搏治疗1小时/日，5天/周，完成12～36小时不等。同时根据心肺运动测试结果，给予无氧代谢阈值强度的有氧踏车运动，以无氧阈值时的心率为目标心率，结合疲劳度指数11～14，调整功率车负荷，30分钟/天，可分次完成，5天/周，运动前热身，运动后拉伸5分钟放松。1周后根据患者意愿继续于门诊行踏车运动，或结合目标心率与疲劳度指数，换算为相应强度的步行自行训练。每周门诊随访或电话沟通，了解运动、饮食、睡眠及戒烟情况，督促执行，有氧运动3周后，无禁忌情况下增加15分钟抗阻运动，2次/周，据患者耐受情况从徒手抗自重运动逐渐增加至弹力带、小重量器材及空气阻力运动器材，负荷给予1RM的30～40%。总共完成12周心脏康复周期后，再次给予6分钟步行试验，心肺运动测试及心理、生活质量量表评估，并复查心脏超声心动图。

1.3 观察指标的采集

超声心动图：采用PHILIPS EPIQ 7C 超声心动图仪，由有经验的超声医师重复三次测量左心房内径（LAD），左室舒张末内径（LVEDD），改良Simpson双平面法测量左室射血分数（LVEF），取平均值。

心肺运动测试：采用意大利 COSME 公司的Quark PFT ergo运动心肺测试系统采集气体代谢及心电数据，Suntech TangoM2动态血压仪监测血压，ergoselect 100 功率自行车执行Ramp10运动方案，即静息3分钟，0瓦特踏车3分钟，转速维持在55～65转/分钟，10瓦特/分钟连续递增功率，症状限制终止，恢复期观察8分钟。记录各阶段呼吸代谢参数，循环参数及运动时间，包括峰值氧耗量（Peak VO2）、无氧阈氧耗量（V slope法判定，VO2 AT）、二氧化碳通气当量斜率（VE/VCO2 slop）以及运动总时间（min）。

心理量表：采用PHQ 9项评估表，总分：0～4正常；5～7抑郁倾向；8～14轻度抑郁；15～21中度；22～27重度；GAD7项评估表，总分：0～4正常；5～6焦虑倾向；7～10轻度焦虑；11～17中度；18～21重度。

生活质量：使用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表（MLWHFQ），共21个评定项目，分别从身体领域(8个问题)、情绪领域(5个问题)及其他领域（8个问题）三个维度对患者生命质量情况进行评定[8]。每个项目按照从无到严重0～5分计分，0分表示最好，5分表示最差，各项目评分相加为实际得分，MLWHFQ总分为0～105分，分数越高表示患者生活质量越差。

1.4 统计学方法

本组实验涉及到的数据信息统一采用SPSS 23.0软件进行分析，计量资料用t检验，用均值标准差表示，计数资料用x2检验，用%表示，组间比较，差异显著性水平均为：P＜0.05。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者基线资料比较（表1），两组患者在年龄、性别比例、体重指数、病种比例、心功能分级、合并房颤情况及药物使用情况等方面，均无统计学差异（P＞0.05）。

表1 两组患者基线资料比较(±s)

表1 两组患者基线资料比较(±s)

项目 心脏康复组（n=44）对照组（n=52） P值年龄[岁] 65.0±9.6 63.9±8.6 0.56男性[%] 72.7（32） 73.1（38） 0.97体重指数[kg/m2] 25.5±2.3 24.9±1.9 0.23缺血性心脏病[%] 63.6（28） 61.5（32） 0.83射血分数降低的心衰[%] 38.6（17） 40.4（21） 0.86 NYHA心功能分级Ⅱ级[%] 63.6（28） 63.5（33） 0.99合并房颤[%] 36.4（16） 42.3（22） 0.55药物使用情况ACEI或ARB[%] 93.2（41） 92.3（48） 0.87 β受体阻滞剂[%] 73（32） 71.2（37） 0.86螺内酯[%] 40.9（18） 42.3（22） 0.89利尿剂[%] 86.4（38） 86.5（45） 0.98地高辛[%] 29.5（13） 30.7（16） 0.90硝酸酯类[%] 52.3（23） 53.8（28） 0.88曲美他嗪[%] 59.0（26） 57.7（30） 0.89

2.2 两组患者6MWT距离及超声心功能指标比较

表2可见：两组患者基线6分钟步行距离无差异，心脏康复组与对照组治疗后步行距离较基线均有差异（P＜0.05），治疗后步行距离均有增加；治疗后心脏康复组步行距离与对照组有统计学差异（P＜0.05），心脏康复组步行距离较对照组明显增加。

表2 两组患者治疗前后6MWD及超声心动图指标的比较(±s)

表2 两组患者治疗前后6MWD及超声心动图指标的比较(±s)

注：△治疗后与基线比较有统计学差异，P＜0.05; *心脏康复组与对照组比较有统计学差异，P＜0.05。

项目 心脏康复组（n=44） 对照组（n=52）基线 治疗后 基线 治疗后6MWD（m） 356±50 424±60△* 359±51 377±57△LAD（mm） 45.8±8.2 46.2±7.6 46.2±5.6 46.6±6.8 LVEDD（mm） 68.8±7.2 68.7±4.5 68.7±7.3 69.3±4.8 LVEF（%） 41.2±8.6 46.4±10.8 40.5±8.4 39.5±8.5

如表3示，两组患者基线峰值氧耗量、无氧阈氧耗量、二氧化碳通气当量斜率及运动总时间均无明显差异，心脏康复组治疗后峰值摄氧量与运动时间较基线增加有统计学差异（P＜0.05），与对照组治疗后比较有显著性差异（P＜0.05），心脏康复组二氧化碳通气当量斜率较基线及对照组降低均有统计学差异（P＜0.05）。无氧阈氧耗量在两组治疗前后及两组间均无显著性差异。

表3 两组患者治疗前后气体代谢指标的比较(±s)

表3 两组患者治疗前后气体代谢指标的比较(±s)

注：△治疗后与基线比较有统计学差异，P＜0.05; *心脏康复组与对照组比较有统计学差异，P＜0.05。

项目 心脏康复组（n=44） 对照组（n=52）基线 治疗后 基线 治疗后Peak VO2（ml·min-1·kg-1） 14.7±3.6 17.1±5.6△* 14.3±3.5 14.8±5.2 VO2 AT（ml·min-1·kg-1） 11.2±2.8 12.1±2.6 11.1±2.8 11.3±2.7 VE/VCO2 slop 37.2±6.3 34.9±5.8△* 37.4±6.8 37.2±6.2运动总时间（min） 6.7±1.4 7.4±1.2△* 6.6±1.6 6.9±1.3

2.3 两组患者心理状态与生活质量比较

如表4所示：两组患者各量表评分在基线均无差异，心脏康复组治疗后各量表评分均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），且较对照组治疗后评分亦有统计学差异（P＜0.05），对照组治疗后在PHQ9量表、GAD7量表及MLWHFQS量表身体领域评分较基线有改善（P＜0.05），在MLWHFQS量表情绪及其他领域较基线无明显改善。

表4 两组患者心理量表及MLWHFQ评分的比较(±s)

表4 两组患者心理量表及MLWHFQ评分的比较(±s)

注：△治疗后与基线比较有统计学差异，P＜0.05; *心脏康复组与对照组比较有统计学差异，P＜0.05。

项目 心脏康复组（n=44） 对照组（n=52）基线 治疗后 基线 治疗后PHQ9评分 15.8±3.7 7.8±2.3△* 15.7±3.7 10.7±2.5△GAD7评分 16.8±3.2 6.9±2.5△* 16.8±3.4 10.5±3.8△MLWHFQS身体领域 28.6±4.8 14.3±4.5△* 28.2±4.9 24.8±4.2△MLWHFQS情绪领域 18.9±3.6 14.2±4.3△* 18.6±3.8 17.8±3.2 MLWHFQS其他领域 27.8±4.2 20.4±4.8△* 28.2±3.9 26.8±4.2

3 讨 论

慢性心衰患者因活动耐受能力的降低，产生各种症状、降低生物社会学功能，并产生抑郁等心理问题，严重影响生活质量。国外已有较多证据证实，运动为核心的心脏康复对慢性心衰治疗安全有效。目前最大规模的多中心随机对照试验HF-ACTTION研究已证实，在调整了主要终点的高预后预测因素后，运动训练与全因死亡率或住院治疗和心血管死亡率或心力衰竭住院治疗的适度降低相关[3]。心脏康复在我国尚处于起步阶段，临床医师对心衰患者需要康复的认识不足，对运动治疗的效果与安全性仍存有疑虑，需要累积更多国内证据。

心衰患者无论是症状的改善，生活质量的提高，还是生存时间的延长，很大程度在于运动耐力的改善，本研究采用气体代谢指标评价患者运动耐受能力，以无氧代谢阈值为指导制定有氧运动处方，在标准药物治疗基础上，结合营养、心理、戒烟及增强型体外反搏治疗等综合措施对患者进行全面管理，比较治疗前后患者的运动耐力指标，静息心功能指标，心理状态及生活质量的变化情况。

心肺运动试验测定的气体代谢参数是评价运动耐力及心肺功能储备客观而量化的指标，峰值氧耗量（Peak VO2）通常用于心脏病患者心功能的评价、预后的危险分层及心脏移植的筛选，无氧阈氧耗量（VO2 AT）被推荐为有氧运动处方制定的标准之一[9]，但国内临床应用较少。沈玉芹等[10]研究证实，经过3个月有氧运动训练，慢性心衰患者的峰值耗氧量及无氧阈氧耗量均有明显增加。张进等[11]对慢性心衰稳定患者进行12周有氧运动，气体代谢指标亦有明显改善。

本研究证实峰值耗氧量，无氧阈值及运动持续时间均有明显改善。有氧运动可改善内皮功能，降低交感活性张力，降低血浆神经激素水平，具有抗炎作用，有利于改善左室重构，并改善骨骼肌氧化酶活性，提高骨骼肌肌力及耐力，从而提高运动耐力。抗阻运动增加肌肉含量，并可扩大动脉血管径，减小动脉管壁厚度，改善动脉血管重构。本研究在有氧三周后增加了抗阻训练，可能更有助于改善运动耐力。

心血管病患者常伴有精神心理问题，既往研究心衰患者多合并焦虑抑郁状态[12]，心衰患者运动耐量下降，反复住院及急性发作时的恐惧感，均使病人易出现抑郁、焦虑等精神心理症状，而抑郁状态又会对对患者生存质量和运动耐力造成一定影响[13]。本研究中心衰患者存在较高比例的抑郁及焦虑状态，经过心脏康复，患者运动耐力增加，自信增加，可明显改善患者心理状态及生活质量，与文献报道一致[14]。

本研究采用全面心脏康复管理，之前跟患者充分够沟通，并给予营养、睡眠、戒烟、心理疏导、运动等多方面指导，并且缺血性心脏病患者辅以增强型体外反搏治疗，改善运动耐力更早更明显，患者依从性更好，运动方案结合了抗阻和拉伸，运动治疗效果更好。运动耐力的改善增强了患者信心，改善患者负面的自我认知，从而改善患者抑郁心情，改善生活质量，治疗效果明显。研究中选用治疗后心功能达Ⅱ级的患者比例较高，因为此类患者康复依从性高，心肺运动测试配合度高，失访率低，希望随着心脏康复理念的推广，能纳入更多心功能Ⅲ级的患者进一步研究。