电子病历档案的质量控制应用探讨

马燕青

摘 要：根据当前音乐电子病历档案的质量控制原则进行研究和分析，探讨电子病历档案的质量控制策略，对提高医院电子病历档案的质量水平有重要意义，并且能够在一定程度上促进医院的长远发展。

关键词：电子病历;档案管理;质量控制;应用策略

1 电子病历档案的质量控制原则

1.1 保密原则

病历档案中记载着大量的信息，特别是患者的个人信息在病历档案中的体现比较全面。这会涉及病人的隐私。尤其是病人患病的类型以及治疗过程等信息。因此，在对电子病历档案进行质量控制的过程中，必须保证病历档案的保密性。不能在病人没有授权的情况下公开或者泄露病人的档案信息，要尊重患者的隐私权，保护患者的隐私。这是在开展电子病历档案质量控制工作中最基本的原则[1]。

1.2 服务原则

随着我国社会医疗保障体制的不断改革以及社会民众法律意识的增强，电子档案的服务范围也在不断扩大。对病历档案进行社会化会利用的比例在不断上升。病历档案不仅能够为医疗纠纷以及各司法机构提供真实可靠的凭证，并且在对各类肇事以及伤残案件中进行处理时，司法机构可以根据病历档案的原始记录明确各方的责任，保证处理结果的公正性。还可以为医疗保险的补偿以及理赔工作提供更加可靠准确的依据。因此，在对电子病历档案进行质量控制的过程中，必须坚持病历档案的服务原则，保证病历档案的信息的准确性。

2 电子病历档案的质量控制应用策略

2.1 充分发挥质量控制机构在管理工作中的作用

由专门的工作人员对病历档案进行质量控制工作，不仅能够提高电子病历档案的质量控制效率，并且可以保证电子病历档案的最终质量。对病历档案室进行质检的过程中必须由专人负责，同时要及时向临床科室反馈病历档案中存在的问题，及时对病历档案进行修改，并且要对出现质量问题的病历档案进行登记以及存档。而质量控制机构必须在电子病历档案质量控制工作中充分发挥其积极作用，利用先进的信息网络技术对病历档案进行实时监控，才能够在最短时间内发现病历档案中存在的缺陷，并向临床科室进行及时反馈。对出院病历档案进行管理和监控的过程中，要定期组织各科相关主任以及资深主任医师对病历档案进行审修和质量评分工作，最终的审修以及质量评比结果由质量控制机构存档保存的同时，要成立专门的质量控制小组，最好每周定时下科室进行抽查对可以随机选择科室，对在院的病历档案进行抽查，这样能够进一步对病历档案的质量进行控制，提高电子病历档案的质量控制效果[2]。

2.2 加强工作人员的岗前培训工作

对新分配的见习医生以及临床医师进行必要的岗前培训工作，能够提高折这些医务人员规范书写病历档案的意识以及能力。在对医务人员进行岗前培训的过程中，要从病历书写的基本规范、岗位的职责以及职业道德等方面入手开展培训工作，提高医务人员对相关医疗法规的了解以及掌握程度。同时要利用老人带新人的方式，安排经验丰富的医务人员对病历档案的书写内容以及书写格式进行讲解和讨论。培训结束后，还要对参与培训的人员进行考核，对其规范书写病历档案的能力进行严格考核，合格后才能够上岗。除此之外，医院要根据具体情况合理安排年度培训工作，要根据每个科室的具体安排医务人员参与年度培训工作，提高医务人员的业务知识能力以及对新技术和新手段进行应用的能力。这样能够提高医务人员在建立电子病历档案时，对相关软件以及设备进行操作的能力，提高电子病历档案的建立效率，并且对保证电子病历档案的质量控制水平有重要帮助。

2.3 建立合理有效的奖惩机制

建立合理有效的奖惩机制是提高医务人员重视病历书写工作的关键措施之一。在建立奖惩机制的过程中，可以从以下方面开展奖惩工作，加强医务人员病历档案书写质量与工资绩效之间的联系性，充分发挥奖惩机制的积极作用。首先，在建立奖惩机制时，必须重视奖惩机制与医务人员病历档案管理工作的实际情况相符合。要根据医院病历档案的质量控制情况开展有效的奖惩工作，这样才能发挥奖惩机制的督促作用，提高医务人员按照相关法律法规以及规章制度开展病历档案建立工作的意识，从源头上确保病历档案信息的准确性以及可靠性。其次，病历档案室要根据病历档案质量控制工作的具体内容定期开展病历档案书写质量评比活动，要对各科室病历档案的书写质量进行监管、评价以及审核。根据最终的审核结果对病历档案的质量进行评比，选出最优秀的病历档案，并予以表扬。将评比结果与医务人员的年终奖联系起来。而对评比落后的医务人员要进行批评和适当处罚。这样能够激发医务人员认真书写病历档案的主动性，对提高病历档案的整体质量有重要意义[3]。

2.4 优化电子病历档案的全过程管理工作

为了提高电子病历档案管理的工作质量以及质量控制的效果，需要对电子病历档案管理的流程进行优化和改进。在对电子病历档案管理流程进行改进的过程中，需要从以下两方面开展优化工作，提高电子病历档案的质量控制水平。首先，要从电子病历档案的建立环节开始进行有效的质量管理工作。在建立电子病历档案时，必须保证电子病历档案的准确性，这是病历质量管理工作中的重要环节。开展有效的电子病历档案建立工作能够及时发现在医疗过程中存在的问题，可以在最大程度上减少医疗事故，提高医疗安全性。在建立电子病历档案的过程中，住院医师必须严格根据我国的卫生法律法规以及病历档案的书写规范，保证病历档案原件的准确性。如果需要对病历档案进行修改，必须严格按照相关的法律以及病历档案的规范完成。同时上级医师要对病历档案进行审检以及修改，此外，主任医师、护士长等需要对已经出院的患者病历档案进行质检、评分等质量管理工作。医院的质量控制部门和病案委员会需要根据电子病历档案的具体情况，开展质量控制监管等工作，要保证对病历档案的原件质量进行严格的控制和管理，才能够从源头上确保电子病历档案的准确性以及可靠性。其次，加强电子病历档案进行回收时的质量管理工作。对病历档案进行回收时必须具有一定的时限，要重视对病历档案进行回收。一般情况下在患者出院后的三天内，要开展档案回收工作，病历档案统计室需要打印出院患者统计表，然后根据统计表以及签收出院的归档病历进行回收。对迟交病历档案的人员要根据医院的相关规定开展处罚。因为病历档案回收工作是确保病历档案质量的重要措施。而在临床医疗过程中，治疗工作与教学任务之间存在冲突，有些医护人员在开展治疗工作时，并没有时间完成病历档案，需要在治疗后凭借印象进行补写。这样可能会导致病历档案书写存在遗漏或者混淆的情况，对病历档案的真实性以及可靠性产生影响。因此，必须加强回收病历档案的质量控制工作，这样才能够进一步确保病历档案的质量以及医疗安全，提高电子病历档案的质量控制水平。

3 结语

總而言之，在对医院电子病历档案进行管理的过程中，需要充分应用现代化的信息设备以及管理手段，加强对电子病历档案的质量控制工作。只有这样才能提高医院电子档案的利用效率。在对医院电子病历档案进行质量控制的过程中，需要重视质量控制机构在电子病历档案管理工作的作用，要对工作人员进行有效的岗前培训，提高工作人员的质量控制意识。此外，还要根据当前电子病历档案的实际管理情况构建合理的奖惩机制，这样能够督促工作人员提高自己的工作能力与工作效率，并且要对电子病历档案管理过程进行优化，提高电子病历档案管理工作的质量，能够在很大程度上提高电子病历档案的质量控制水平，对提高医院的服务水平也有重要帮助。

参考文献

[1]王磊.环节质量分级控制在电子病历中的应用研究[J].医学信息，2016，29（7）.

[2]马筱琴.电子病历档案管理及其开发应用[J].兰台世界（S1）.

[3]吴明智.电子病历在医院信息管理系统中的应用解析[J].科技尚品，2016（8）：134-134.