医生心理工作负荷测量指标体系构建探析

■ 胡银环 邓 璐 谢金柱 鲁春桃 张 锐

医生工作负荷与医疗质量密切相关。2014年中国医院协会在《患者安全目标》中提出建立医务工作者工作负荷的评估制度。2016年在全国卫生与健康大会上，习总书记提到应该关爱医务工作者的身心健康，调动医务工作者的工作积极性。作为医疗服务的提供者，医生的心理工作负荷不仅关系到自身的健康状况，同时也会影响工作状态，进而影响到医疗质量[1]。

心理工作负荷体现了工作数量与质量、工作能力、情绪等多方面的要求，以及这些要求给操作者带来的心理体验。相对于客观的工作量，心理工作负荷更强调个体的主观心理感受，涉及操作者在完成任务时应对多方面需求的能力[2]。北大西洋公约组织在1997年的会议中提出心理工作负荷的定义涵盖多个维度，包括工作要求、时间压力、自身的能力与努力程度、表现等[3]。Stanton等[4]提出工作负荷是操作者为了完成客观及主观的绩效所付出的资源，涉及任务需求、获得的外部支持以及个体的体验等方面。Rouse等[5]认为心理感知的工作负荷不仅与工作本身密切相关，还和个人素质、工作目的、工作方法、情感等个人差异有关。

目前对医生工作负荷的测量研究大多数集中在客观工作负荷上，注重对工作量的测量[6]。但是面对同样的工作量，每个人产生的心理工作负荷具有差异。所以，在测量医生工作负荷的时候，主观心理负荷不容忽视。测量和优化医生心理工作负荷，不仅可以为医院人力资源的配置提供依据[7-8]，也可以为医疗质量的改善提供新思路。因此，本研究结合国外心理工作负荷的测量工具，构建适合中国国情的医生心理工作负荷测量指标体系，以期为医生主观心理工作负荷的测量和优化提供借鉴意义。

1 研究方法

1.1文献研究法

目前，国内外应用较广的心理工作负荷的测量工具主要有美国航天航空局开发的任务负荷指标（National Aeronautics and Space Administration-task Load Index，NASA-TLX）、美国某空军基地航空医学研究所开发的主观负荷评估技术（Subjective Work Load Assessment Technique，SWAT）、库伯-哈珀量表（CH）及其修正量表（MCH）、全工作负荷量表等。NASA-TLX量表经过3年的开发，包括40多个实验室模拟，被超过4 400项研究引用[9]。该量表由6个维度组成，包括脑力需求、体力需求、时间需求、努力程度、绩效水平以及受挫程度。SWAT量表主要由3个维度组成，包括时间负荷、努力负荷、心理紧张负荷，每个维度均分轻、中、重3个等级[10]。国外学者Rubio与国内学者肖元梅通过研究证明了这两个量表对高难作业均较敏感，具有较好的信度和效度，经过适当修订，可作为脑力负荷研究的有效工具[11-12]。因此，本研究在NASA-TLX和SWAT的内容基础上，结合我国医疗卫生特点，通过对医生的访谈，初步构建了医生心理工作负荷的测量指标体系。

初步形成的医生心理工作负荷测量指标体系包括6个维度，共15个指标。分别为精神需求（包括认知资源消耗、情感资源消耗以及意志资源消耗）、体力需求（包括体力资源消耗、任务的感知体力强度）、时间需求（包括时间压力与时间连续性）、努力程度（包括体力努力与脑力努力）、挫折感（包括不安全感、沮丧感、压抑感、焦躁感）、业绩（包括取得的成绩和满意度）。其中精神需求指需要多少脑力及情感投入才能完成工作任务；体力需求并不是为了对体力负荷进行评价，而是用于分析体力活动对心理工作负荷的作用；时间需求是因任务感到的时间压力；努力程度即需要多努力（多费力）以达到预期的业绩；挫折感是任务期间感到不安全、沮丧、烦躁、压抑等的程度；业绩是指医生感知工作的表现有多成功，以及医生对自我工作表现的满意度。

1.2 专家咨询法

1.2.1 专家咨询组成员的确定。选取20名相关领域的专家进行咨询，包括医生、医院管理研究学者、人力资源相关研究学者以及医院行政管理人员等，通过面对面或者发送电子邮件等方法进行咨询。第一轮专家咨询回收19份有效咨询表，将无效咨询专家剔除名单。因此，第二轮专家咨询在第一轮的基础上选取了19名专家。19名专家具体情况如表1所示。

1.2.2 专家咨询资料分析方法。专家咨询的资料主要从以下4个方面分析：（1）专家积极程度系数。用来表明专家对该领域关注度和理解度，专家积极程度系数=咨询表的回收总数/咨询表的发出总数×100%，一般认为回收率达到60%以上较为理想[13]。（2）专家权威系数（Cr）。由于本研究所选取的专家学术水平较高并较平均，所以不进行赋值。Cr=（熟悉度+判断依据）/2，Cr≥0.70时，认为专家咨询具有较高的权威水平。（3）专家意见集中程度。咨询意见的集中性常用标准差、算数平均数、变异系数以及满分比等指标体现。对维度与条目赋予不同评价等级：非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要，分别赋予5、4、3、2、1的分值。依据专家打分分别对所有维度及条目分数、变异系数、满分比的算术平均数和标准差进行计算，并以此计算临界值。若算数平均值、满分比小于临界值，或变异系数大于临界值，表明该维度或条目重要性不够或变异过大。（4）专家协调程度。根据Kendell W 系数计算法对协调度进行计算，系数取值在0～1，W值临近1表明专家咨询效果好，反之则差。

1.3 问卷调查法

1.3.1 问卷调查的资料收集方法。在进行预调查之前，调研人员会接受培训以确保调研人员能准确理解相关条目的含义。采取匿名的形式进行量表收集。选取某三级医院、二级医院、一级医院的内科、外科、妇产科、儿科等主要科室，对科室医生进行网上调查。调查问卷由以下内容构成：（1）测量指标：临床医生根据自己实际情况进行打分（0～100分）；（2）各维度间两两比较，确定各维度的权重；（3）临床医生基本资料。

1.3.2 问卷调查的分析方法。问卷调查收集的数据运用SPSS 20.0通过临界值比率、相关分析、离散趋势、克朗巴赫系数以及因子分析等方法，对医生心理工作负荷测量指标体系的可接受程度与可操作水平、内部一致性、测量项的区分度、敏感度、代表性、独立水平等展开分析，对条目进行修正。

表1 19名专家基本情况

2 结果

2.1 第一轮专家咨询结果分析

第一轮咨询共发出20份专家咨询表，回收有效咨询表19份。专家积极程度系数为95%，判断依据得分的平均值为0.89，专家权威系数为0.72。根据SPSS 20.0分析显示，专家的协调程度较低，系数W为0.302，χ2=80.278，P＜0.05，表明差异具有统计学意义。第一轮专家意见集中程度情况如表2、表3所示。

依据第一轮咨询中专家的意见，对指标体系做了如下修改：（1）条目“意志资源”与“体力努力程度”“脑力努力程度”的描述重复，故删除“努力程度”这一维度及相关条目；（2）删除条目“压抑感”；（3）将“精神需求”这一维度的表述改为“心智需求”，将“挫折感”这一维度的表述改为“受挫程度”，将“业绩”的表述改为“绩效水平”。第一轮专家咨询形成5个维度，12个条目的指标体系。

2.2 第二轮专家咨询结果分析

第二轮咨询发放了19份咨询表，回收有效咨询表13份，专家积极程度系数为68.42%，结果较理想。专家权威系数是0.75。专家协调系数W为0.573，χ2=61.884，P＜0.05，表明差异具有统计学意义。相较于上轮专家咨询，本轮专家咨询的协调性显著提高，虽然专家意见并未完全达成一致，但处于可以接受的范围。第二轮专家意见集中程度结果见表4，条目筛选结果见表5。

对于“意志资源投入”这一条目，由于平均值小于临界值且变异系数大于临界值，可以考虑删除。但由于D.W.Jahns等学者，以及权威度较高的NASA-TLX和SWAT心理工作负荷量表中都提出工作的难度以及工作者付出的努力都会对心理工作负荷产生影响[14]。因此，暂时保留意志资源投入这一条目。

其他条目的均值都大于临界值3.85，所以条目的修改主要以专家提出的建议为参考。具体如下：（1）体力需求不仅包含动作的强度，还包括动作精度，因此，“任务的感知体力强度”描述不准确，将其删除，同时增加条目“任务的感知体力强度/精度”，突出动作精度的要求。（2）将“时间连续性”的表述改为“完成工作时不被打断的频率”。(3)“不安全感”描述的是风险程度，结合医生诊疗的不确定性和风险性特征，将“不安全感”改为“感知风险”，并单独成为一个维度。因此，在第二轮专家咨询后形成了6个维度12个条目的指标体系。

表2 第一轮咨询专家集中程度情况

表3 第一轮条目筛选结果

表4 第二轮咨询专家集中程度情况

表5 第二轮条目筛选结果

2.3 问卷调查结果分析

除了专家咨询法外，通过统计学方法对维度以及条目进行客观修订，同样是量表设计中的关键环节。由于本研究通过专家咨询法初步构建的量表只包含6个维度和12个条目，问卷发放数量控制在条目数的5～10倍，所以共发放了80份问卷调查表，回收有效问卷74份，条目应答率为100%。依据临界值比率总分值排在前27%的高分组和后27%的低分组，两组每个条目的差异具有统计学意义（P＜0.05）。条目的区分水平较好，12个条目的变异系数都在15%以上。本研究以条目分与总分之间相关系数的绝对值0.4为标准对测量指标修改，结果条目“满意度”和总分之间的相关系数为0.375，二者的关联程度较弱。但是“满意度”为反向测量指标，在进行测量时容易出现误差，结合心理专业知识，“满意度”与心理工作负荷具有一定联系，所以最终未删除“满意度”。

调查量表的总克朗巴赫系数为0.87，奇数组的信度为0.888，偶数组为0.774，信度较好。根据探索性因子分析，KMO统计量为0.793，Bartlett球形度检验的χ2=518.893（P=0.000），表明该数据能够展开因子分析。在因子分析过程中，进行最大方差法旋转，经过13次迭代提取了6个主成分，累计方差贡献率为87.7%。其中，条目“时间连续性”被旋转到了“受挫程度”这一维度，这可能与量表中“时间连续性”这一条目的表述以及样本量有关。经过讨论之后，将该条目“完成工作时被打断的频率”这一表述修改为“需要同时完成多项工作（即工作交叉重叠）的频率”，并将其保留在“时间需求”维度。

最终指标体系包含形成心智需求、体力需求、时间需求、感知风险、受挫程度以及绩效水平6个维度，共12个条目，如表6所示。

表6 医生心理工作负荷测量指标体系

3 讨论

医生工作负荷主要体现在工作量、任务和操作者的主观心理体验[15]。高的心理工作负荷会加大工作压力，造成职业倦怠等，威胁到患者安全，也会影响患者满意度[16]。医生作为医院的重要构成要素，心理工作负荷可能会影响医患关系，影响医院的形象以及绩效[17]。本研究结合心理学知识，借鉴国外及航空领域心理工作负荷分析工具，在理论研究的基础上，经过两轮专家咨询和问卷调查，从心智需求、体力需求、时间需求、感知风险、受挫程度以及绩效水平6个维度构建了包含12个维度的指标体系。

航空航天领域与医疗领域同属于高风险行业，在测量操作者心理工作负荷指标上具有一些相同特点，体力需求、时间需求、绩效水平以及受挫程度等维度对操作者心理工作负荷水平均产生影响。但是相较于航空航天领域，在医疗行业，医生工作负荷在心智需求、风险感知方面具有特殊性。首先，NASATLX量表强调操作者的脑力负荷，相较于飞行员，医生除了专业技术的脑力负荷，还需要为患者投入情感关怀，这对医生的心智需求提出了较高的要求。因此，医生心理工作负荷更强调心智需求而不仅仅是脑力需求。其次，风险感知对医生心理工作负荷的影响较大。主要体现在相较于飞行员的机器操作标准化，医生行为操作完全实现标准化较困难，社会舆论、职业感染、医疗纠纷、诊疗的不确定性等潜在的风险可能会给医生带来一定的心理工作负荷。风险感知对医生心理工作负荷具水平有独特影响，这与哈佛大学的以资源为基础的相对价值比率(resource based relative value scale，RBRVS)模型的内容一致。RBRVS模型认为医生工作负荷主要通过工作时间和劳动力强度进行衡量，其中劳动力强度包括医生承担风险的压力[18]。感知风险与医生心理工作负荷密切联系，执业风险预防与管理有助于减少医生心理工作负荷。

本研究借鉴国际上权威心理工作负荷测量量表的基础上，紧密结合国内医疗领域实际，通过科学的方法构建的测量指标体系具有可行性。将来可以在测量心理工作负荷指标体系的基础上进一步研究，制作测量量表，结合客观工作负荷测量工具，更准确和全面地测量医生工作负荷。