美国Medicare DRG的实践和影响

DRG在美国仅是一个支付手段，而不是医院绩效、服务能力、质量考核的工具。

美国老年医疗保险(Medicare)在1965年成立，为残疾人（占Medicare总人数约20%）和65岁以上老年人（占Medicare总人数约80%）提供全民医疗保险，由美国医疗保险和医疗救助服务中心（CMS）负责监管。1983年前，由于采用实报实销方式向医院按成本支付医疗费用，导致医疗费用急剧上涨。从1967年到1983年，Medicare的住院费用从34亿美元攀升至约400亿美元，年均增长率为17%。当时预计，如果现状持续，1990年美国卫生服务支出将达到3550亿元（54%由联邦政府负担），美国医疗保险基金可能在1998年全部耗尽。为避免出现Medicare无法支付住院病人费用的窘境，美国国会在1984年实施了一个全新的前瞻性支付制度—Diagnosis Related Groups(DRGs)，希望藉此来控制住院费用的快速增长。

前瞻性支付在两方面彻底改变了美国医疗行业。第一，DRG让医院从追求收入最大化变成利润最大化：每个DRG组的价格相对固定，医院在收治住院病人时就会预估收入，通过减少不必要的医疗服务来降低成本；当成本低于DRG收入时，医院才会盈利，所以DRG的出现迫使医院有了很强的控制成本的动机，当然随之也存在医疗不足的可能，造成医疗质量的下降。第二，DRG彻底改变了医院和Medicare之间的关系：按传统的项目成本支付法，价格由医院决定，Medicare属于被动支付方；在DRG支付体系下，Medicare在住院服务方面有了定价权，医院必须接受Medicare的DRG价格，双方关系产生根本性转变。

图1 急性住院患者前瞻性付费体系计算公式

DRG方案概述

1984年DRG开始实施，最初有468组，有3000余家医院适用于收治短期急性住院病人，占全美医院总量约80%，其中不包括癌症医院、儿童医院、精神病医院、长期护理医院、毒品或酒精中毒康复医院。DRG刚实施时，支付费用仅覆盖运营费用；到1992年，Medicare开始将资本（楼房或设备）费用纳入到DRG支付范围，到2002年完全纳入。农村小医院原来也包括在DRG支付体系以内，但因为后来发现农村小医院的成本结构不适合前瞻性支付，出现了很多医生流失、医院亏损的情况。国会于是决定1998年以后把绝大多数农村小医院排除在DRG支付以外。

目前Medicare适用的DRG计算公式如图1所示。

图1显示，DRG基础运营费用在全国平均费用的基础上做两部分的调整：一是与人工相关的费用（比如护士、技师等等），根据不同地区的工资指数进行调整，如果某地区工资指数大于1，则人工费用占全国平均费用的比例为68.3%，反之，占比为62%。这是2019年的数值。每年会略微调整。

剩下另一部分是非人工费用，根据各地区生活指数进行调整。除阿拉斯加和夏威夷以外，其他地区生活指数均为1。地区调整以后的基础运营费用（即每个DRG点值）乘以DRG权重，即可得到一个权重调整后的基础费率。DRG权重是按服务成本计算的，计算公式与国家医保局的公式类似。

权重调整后的基础费率对以下情况会有附加的费用补偿：病人治疗费用特别昂贵、高新科技应用、教学医院和收治更多穷人的医院。附加的费用补偿了相当一部分不受医院控制的高成本支出，使医院有一个公平合理的运营补偿机制。另外，针对转诊医院：如果病人从小医院转到大医院，Medicare会按住院天数比例付费给小医院，而接收病人的大医院会得到全额DRG赔付。

DRG支付公式的最后一部分，是奥巴马医改后新加入的价值医疗，包括对医院再住院率和住院感染率的考核；如果这些质量指标没有达标，DRG的费率就会相应降低2～3个百分点以惩罚医院。

对医院管理与服务的影响

DRG实施以后，医院增加了很多病案科的工作人员，以确保病人病例都被完整准确地记录下来。因为这直接关系到DRG是否被正确分组，以及医院是否能从Medicare及时得到赔付。同时医院也采取很多成本控制的措施，包括减少不必要的床位、材料设备和人员以提高医疗服务效率，优化医务人员结构，并且尽量用仪器来代替人工。

DRG最初实施时，资本费用还是按照成本支付，所以医院对于扩建盖楼、购买仪器设备依旧有很强的意愿。最后，医院开始雇用大量具备商业管理背景和经验的高管，因为DRG的实施完全改变了医院的运营环境。为了更好地控制成本实现利润最大化，医院需要具备现代成本管理和商业运营背景的高管，取代过去纯医生背景的管理人员。

在医疗服务方面，第一个显著影响是平均住院日的大幅缩短（平均住院日和住院成本正相关）。DRG实施前，医疗技术的进步使原本需要住院的病人，在门诊就可以接受治疗，然而，平均住院日减少缓慢，每年约2%；DRG实施后，平均住院日，在1984年下降9%，1984年到1986年之间下降高达17%。

第二个影响是住院人次出乎意料地下降。DRG的本质是把住院服务打包定价，支付单位从原来的单项服务变成住院次数。照理，医院应该有很强的动机，通过增加住院次数提高收入，就像德国实施DRG以后发生的情况一样。然而，美国并没有出现这一现象。学者们认为主要原因在于美国1984年同时执行了同业监管制度。当时每个州都成立了由当地医生组成的独立的同业监管组织（Peer Review Organization,PRO）。PRO和CMS签订合同，为CMS审核住院病人病例，检查有无出现不该住院或住院以后是否出现不当医疗的情况。专门监管医院是否收治不需要住院的病人、是否在病人住院以后提供不必要的或昂贵的服务、是否降低医疗质量。违规者会被拒付、警告，甚至吊销为Medicare病人提供服务的资格。严格的监管促使医院在这方面不敢掉以轻心，自觉控制住院人次，以减少Medicare拒付的风险。

第三个影响是促进了门诊和护理服务的快速发展：由于当时Medicare仍按成本支付门诊和护理服务，医院除了把不必要住院的病人转到门诊以外，也存在让病人提前出院以转到护理中心接受康复治疗的动机，以间接弥补DRG在住院费用上的不足。这些费用的增加部分抵消了住院费用的下降。

在医疗质量方面，没有证据表明DRG对医疗服务质量有明显负面影响。这一方面要归功于PRO的监管制度有效地防止了医院出现推诿病人或减少服务的现象。另一方面也由于医生的临床决定受DRG影响较小，因为医生的诊疗费用不算在DRG人工费用以内。美国当时几乎所有医生都是独立执业，他们不是医院的雇员。医生的收入完全来自于他们提供的医疗服务，Medicare从1965年起一直按“合理、通行和主流”价格单独支付医生费用。Medicare直到1992年才把对医生的支付改为根据服务成本核算的RBRVS支付体系，支付的费用包括医生薪酬、执业费用（比如辅助人员，房屋设备水电）和医疗责任险。RBRVS不像DRG一样把服务打包定价支付，所以医生收入直接取决于他们所提供的服务量多少。随着时间推移，现在越来越多的美国医生成为医院雇员。虽然他们的收入靠固定工资，但他们给Medicare病人提供的医疗服务仍由RBRVS来结算。

对医院平均利润率的影响

DRG实施的最初两年，美国医院平均利润率大幅上升到13%左右。主要原因如下：第一，为赢得医院的支持，美国国会对最初DRG费率的制定相对慷慨，其中对教学医院的补偿是卫生部测算的两倍；第二，医院自身对运营成本控制反应迅速且效果较好；第三，医院DRG病例组合有变化，医院把不必要住院的病人转移到门诊处理，住院病人的病种结构难度和复杂程度均有提升。

但是，利润率的良好表现并没有持续。美国国会很快意识到DRG的费率过于优惠，而且为了满足国内其他财政支出的需要，开始逐渐收紧每年DRG的更新费率，导致DRG费率的增长追不上医疗服务成本的增长。1985-1990年间DRG平均费率下降了52%，1990-1995年间又下降了37%。同时，很多医院由于资本费用仍按成本支付，大兴土木购买仪器设备，导致总医疗服务成本大幅增加。医院的Medicare利润率在1985年以后快速下降（从1985年的13%下降到1992年的-1%）；与此同时，1984年有18.2%的医院在Medicare住院病人身上亏损，到1992年，有高达60%的医院在Medicare病人身上亏损。

中美一个很大的不同是中国在DRG之上还有一个总额预算的限制。这两个机制共同作用可能会强化医院对病人挑肥拣瘦或在治疗过程中偷工减料以节省费用的动机。

对商保的影响

当DRG费率的过度下降不足以抵消医疗服务成本的上涨时，医院开始把损失转嫁给商保，刺激了商业健康保险保费的飞涨和管理式医疗的发展。美国商业健康保险的出现远早于Medicare，保险对象主要是65岁以下的在职职工和家属，如果雇主负担得起，也会为65岁以上的退休职工提供保险（在这种情况下，Medicare通常是第一付费方，商保是第二付费方）。历史上Medicare对住院病人的支付水平一直低于商保。Medicare的DRG费率由于美国医院和商保之间通过谈判来决定支付方式（目前包括DRG，折扣价，按床日计算等多种方式）和服务价格。若医院的议价能力相对较强，医院就可以通过大幅提高商保病人的住院服务价格来弥补在Medicare病人身上的损失。通过比较商保和Medicare的数据可以看到，1984年商保的平均住院服务价格比Medicare高18%，1992年上升到47%，2013年则为89%。

由于美国商保客户主要是企业，快速增长的保费对企业造成的负担很重，很多中小企业因此不再为员工提供医疗保险。这导致了无保险人数和联邦医疗救助保险（Medicaid）支出的增加。与此同时，商保和企业为了共同寻找有效的控费方式，直接导致了九十年代初管理式医疗的兴起。管理式医疗通过人头费的付费方式，把高额意外医疗费用的风险从购买保险的企业转移到商保。这样的风险管理和支付方式目前也被Medicare采用，成为控费的有效手段之一。

对中国的借鉴

DRG自1984年在美国实施以来仅是一个支付手段，而不是医院绩效、服务能力或质量考核的工具。DRG的实施有效地控制了Medicare住院费用的快速增长，据估计在1984-1990年间，Medicare住院费用累计减少了20%左右。以此为契机，Medicare在随后的20多年间陆续在不同医疗服务领域分别实施了不同的前瞻性支付体系，在控制医疗费用方面取得了不少经验和成绩。日益庞大复杂的政府定价体系，一方面挑战并强化了CMS微观管理和影响医疗行业的能力，在另一方面也给自奥巴马医改以来向价值医疗的转型带来了一些困难。

从前瞻性支付在美国和世界其他国家成功的经验来看，医疗服务提供者对定价体系的变化反应是很灵敏的。不管是在Medicare支付体系当中寻找漏洞，还是把Medicare的损失转嫁给商保，都显示支付制度改革可以极大地影响医院或医生的行为来保护自己利益并强化自己的竞争地位。而且，中美一个很大的不同是中国在DRG之上还有一个总额预算的限制。这两个机制共同作用可能会强化医院对病人挑肥拣瘦或在治疗过程中偷工减料以节省费用的动机。

为了避免或消除前瞻性支付体系的这些不良影响，达到既控制医疗费用飞涨又保证医疗质量的双重目标，支付制度改革必须和政府或第三方严格的医疗质量和基金监管相结合才能充分发挥效果。美国除了政府直接监管以外还有许多第三方监管机构，比如Recovery Audit Contractor(RAC)，对医疗机构和医生进行层层甚至重复监督。奥巴马医改以后又专门在CMS内成立了基金监管中心（Center for Program Integrity,CPI），统筹协调并直接管理所有Medicare反欺诈活动。

而且，中国除了在DRG实施过程当中要吸取他国经验教训，循序渐进地逐步推行这一行之有效的支付手段以外，也亟须建立起高效完备的监管制度来惩戒各种违规违法或不当医疗的行为。

庆幸的是，中国已经开始高度重视医保基金的监管，在反欺诈和反骗保方面已迈出了坚定夯实的一大步。通过改革支付手段和建立更完备的医疗质量监管体系，中国在医保控费方面的努力一定会取得满意的成绩。