1例达芬奇机器人甲状腺手术后气管瘘的护理

姜会平，李燕宁

近年来，达芬奇机器人系统逐渐应用在甲状腺外科。三维放大的手术视野、endowrist功能的机械臂和具有滤颤功能的操作系统，使甲状腺手术更加精细化［1］。双侧腋窝乳晕小切口入路使甲状腺手术切口更加隐蔽，与传统手术相比，有较好的美容的效果［2］，目前达芬奇机器人已成为甲状腺外科最先进的手术设备，为医患双方带来更多的手术选择。但是达芬奇机器人手术系统缺乏触觉和力反馈系统，外科医师在进行手术操作期间，超声刀分离操作空间时操作失误会导致热灼伤［3］，对患者造成不可预测的伤害。笔者所在科2019年7月收治1例甲状腺结节患者，经达芬奇机器人手术后患者出现气管瘘，经积极治疗已痊愈，避免了二次手术修补，并保证了达芬奇机器人甲状腺的美容效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，25岁，因查体发现甲状腺结节，于2019-07-10在全身麻醉下行达芬奇机器人双侧腋窝乳晕入路行甲状腺右叶切除术，手术顺利。术后病理示：右叶结节性甲状腺肿，术后恢复好。于2019-07-16上午9：00拔除术区引流管，16：00患者诉颈胸部不适，行胸部拍片示：纵隔、胸壁、颈部皮下气肿，左侧气胸。经胸外科会诊后，暂无特殊处理。2019-07-17患者诉颈胸部不适未减轻，咳嗽咳痰，体温37.5℃，触诊颈部皮下、胸部皮下捻发音明显，颈前局部皮肤红肿明显，颈部和胸部CT检查（图 1），支气管镜检查（图 2），诊断为气管瘘、颈部软组织感染。

图1 颈部和胸部CT检查

图2 支气管镜检查

1.2 治疗过程 给予创面清创并留置引流管接负压吸引。联合多科室会诊，由于气管瘘位置较高（第一气管环处），并手术创面粘连紧密、水肿，缝合修补困难，经患者及患者家属同意给予局部加压包扎并持续负压吸引，2019-07-17给予创面清创术，并留置引流管，接中心负压引流系统。操作过程：平卧位，头后仰垫高，常规消毒术区皮肤，铺无菌巾单，以1%利多卡因15 ml，局部浸润麻醉左侧胸壁手术通道及周围软组织，切开左乳晕原手术切口，自隧道内引流出约20～30 ml黏液及脓性分泌物，接中心负压引流装置，吸引术区分泌物，自吸引器套管内置入负压引流管，自左侧乳晕切口引出，并固定，引流管接病房中心负压吸引，消毒术区，以无菌敷料覆盖并加压包扎。

1.3 结果 2019-07-29给予拔除术区引流管，皮下积气消失，因考虑支气管镜检查会引起咳嗽再次出现气管瘘，患者拒绝行支气管镜检查和喉镜检查。于2019-07-30出院，半月后随访，患者恢复良好。

2 护理对策

2.1 呼吸道的护理 患者因气管瘘导致呼吸通路受损，患者咳嗽剧烈、痰液呈血性脓痰。常规给予雾化吸入、祛痰、镇咳药物治疗，减轻患者不适；保持病房整洁干净，为患者提供舒适的环境，患者取半卧位休息，严格限制陪床人数，减少探视；备气管切开包，若患者出现呼吸困难，及时行气管切开。

2.2 心理护理 达芬奇机器人手术与传统手术相比，手术费用较高，患者及家属的期望值高，另一方面患者发生气管瘘后，气管瘘改变了呼吸道的完整性，引起患者剧烈咳嗽，术区的感染及肿胀，导致患者的不适，这些都增加了患者及家属的紧张、恐惧及焦虑。医护人员要多巡视患者并多与患者及家属沟通交流，倾听患者的心声，解释治疗的目的，取得患者的理解，减轻患者及家属的焦虑及恐惧心理。

2.3 疼痛的护理 气管瘘引起患者术区皮下肿胀，并导致颈部软组织的感染，患者疼痛引起难以入睡。数字疼痛评分4分，给予氨酚氢考酮片药物治疗，服药后疼痛评分为2分。护士及时记录患者疼痛的时间、性质及部位，并向患者讲解镇痛药的服药注意事项，观察镇痛药的效果及不良反应；剧烈的咳嗽会使术区疼痛加剧，护士指导患者在咳嗽时，用手按压术区，可减轻疼痛。镇痛药服用3 d后，随着病情好转，患者疼痛明显减轻，给予停药。

2.4 持续负压吸引管的护理 护士使用导管固定装置妥善固定引流管，防止导管滑脱，保持负压吸引在100～200 mmHg，并观察引流液的颜色、性状及量，及时记录并报告医师；术区局部使用纱布和绷带加压包扎，护士每班注意观察术区的皮肤因加压包扎有无压疮的发生；观察负压吸引及局部包扎的有效性，此患者身材为瘦高型，易于观察，随患者咳嗽在术区皮肤未出现隆起、锁骨上窝皮下积气逐渐减少、胸前区捻发音逐渐消失或者引流液的颜色由浓痰样变为淡黄色清亮样，视为局部包扎和负压引流是有效的。医师每日查看并调整加压包扎处，3 d后移除加压包扎，对左乳晕区切口每日换药，注意无菌操作，避免感染。

2.5 抗生素的使用 对痰液和引流液进行细菌培养并行药物敏感性监测，培养结果示：咽峡炎链球菌感染。使用阿莫西林钠克拉维酸钾治疗，治疗5 d后再次行引流液细菌培养，培养结果示：无细菌生长。护士应遵医嘱按时给予抗生素输液治疗，注意无菌操作，监测患者体温4次/d，体温升高时，及时报告医师。

3 讨论

达芬奇机器人系统没有力量反馈，完全凭手术者的视觉判断器械的位置和操作是否到位。因此，当超声刀碰触气管时，术者在手术中没有视觉上关注到，又没有力量反馈，容易发生烫伤。据报道，韩国2007就开始达芬奇机器人甲状腺手术，3000例有6例烫伤发生［4］。但是达芬奇机器人系统具有高度清晰的3D成像系统，手术者在进行操作时，要注重依赖视觉思维［5］，弥补传统触觉、握力和压力反馈的缺失，准确地判断组织间的解剖关系，避免重要解剖组织的损伤。

局部加压包扎可以使皮瓣更好地贴近颈部组织；通过有效的负压吸引，使颈部保持负压，持续引流出术区渗出液及积气，同时在负压吸引下气管瘘口随着周围瘢痕的形成及肉芽的生长会闭塞。杨峰等［6］采取持续负压吸引治疗甲状腺术后气管瘘是有效的。

护士在患者行达芬奇机器人甲状腺术后，密切观察患者引流液的颜色、量及性质，当引流液出现黏稠痰液状异物、颜色出现异常、引流液气味异常时，应及时行引流液细菌培养；重视患者的主诉，出现咳嗽咳痰时及时给予镇咳化痰药物，若患者症状未缓解，应查明原因；观察患者术区有无气肿的发生，若术区出现皮下气肿，且气肿面积增大时，应考虑气管瘘的发生。当发现患者出现气管瘘时，护士要及时与医师沟通，做好患者及家属的心理护理，减轻患者及家属的焦虑，配合治疗；加强呼吸道的护理，观察患者咳嗽、咳痰症状有无减轻，床旁备气管切开包；做好持续负压引流管的护理，密切观察患者引流液的颜色、量及性质并做好记录；观察患者术区皮下气肿的面积变化，有效的局部加压包扎加持续负压吸引，可促使气肿面积逐渐减小至消失。

目前，达芬奇机器人甲状腺手术后发生气管瘘国内未有文献报道，随着达芬奇机器人甲状腺手术的增多，医务人员会积累更多的临床经验，在手术后要仔细观察患者，气管瘘要尽早发现并给予积极治疗，可以促进患者的早期康复，减少患者的痛苦，使达芬奇机器人系统造福更多患者。