翻转课堂结合CBL教学模式在中西医结合妇科内分泌疾病临床实习带教中的应用

白 蕊，陈文辉，陈 睿，黄秋姮，李双蕾，王 妍，陈 莉，翟琳娜

(1.广西中医药大学赛恩斯新医药学院，广西南宁，530222；2.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁，530023)

妇科内分泌失调是一种常见的疾病，主要是由于女性内分泌激素分泌异常引起的一系列现象。常见的妇科内分泌疾病包括多囊卵巢综合征、功能失调性子宫出血、痛经等等，大多数是由神经内分泌失调引起的，这类疾病在内分泌教学中具有重要意义。但是，由于医疗环境的变化，病人自我隐私意识不断增强，大多数妇科内分泌疾病患者以门诊就诊为主，病房临床实习教学的效果受到很大程度的影响。我国现行的临床教学模式仍是以知识传授为目标，偏重知识及技术的传承，尤其这类难以真实接触的病例，单纯的知识讲授，会导致学生认知度不高，学习积极性差，不利于激发学生的思考主动性和探索能力。

翻转课堂又称为“颠倒课堂”，是指将课堂内外的时间进行调整，学习空间转移到了私人学习空间，学生在课前通过查找相关文献、观看视频等方式完成自主学习；在课堂上进行小组讨论，分析并解决疑难问题；课后积极地把课堂所学内容运用到临床实践中，在实践中遇到问题时积极投入新一轮自主学习中；教师需要采用讲授法、引导法等多种手段促进学生的个性化学习。[1]这种教学方法能够充分调动学生的学习积极性，让学生通过自主学习与实践获得更真实的学习体验。以案例为主导(Case-Based Learning，CBL)模式是以学生为中心，用案例引出问题，从临床问题出发，进行发散性思维，遵循临床思维特点，逐步解析临床问题的教学模式。这种教学模式可以充分体现医学教学特点，提高学生自主学习能力，已经在不同学科的临床教学工作中取得了成效。[2-4]

基于以上原因，我们开展了翻转课堂结合CBL模式在中西医结合妇科内分泌疾病临床带教中的应用研究，现报道如下。

一、对象与方法

(一)研究对象

对2018年3月至2018年11月在广西中医药大学第一附属医院内分泌科实习的学生进行随机分组，分为实验组和对照组，其中，实验组46人，对照组44人。

(二)研究方法

对照组使用传统的“以主题为主”(SBL)教学法，在实习期内每周四下午选择一个妇科内分泌疾病典型病例(由于妇科内分泌疾病住院患者较少，如果当期病房没有典型病例，则提供门诊拍摄的患者就诊过程视频资料及相关就诊资料)进行教学。具体步骤首先是教师系统地从疾病的概念、西医诊治要点、中医辨证思路等方面进行讲解，然后由学生代表进行系统诊疗示范，最后由教师进行总结。

实验组使用翻转课堂结合CBL模式，每周选择一个与对照组相同的病例。具体步骤如下：周一，由教师在实习微信群提供患者就诊的初期视频资料及基本信息，包括姓名、年龄、体貌特征、体重、身高，以及围绕主诉的问诊视频资料，然后由学生查阅资料，提出可能考虑的疾病以及相关依据，同时由同学在微信交流群讨论或私下讨论，最后在微信群提交学生形成共识的几个考虑方向。周二，由学生进行相关病史询问、查体(若为门诊患者则由教师扮演患者，特殊体征则提供患者图片)，然后可以进行资料查阅和相互讨论，补充询问病史、补充查体，最后在微信群提交形成共识的病史资料和查体报告。周三，由学生提出下一步需要完善的检查并阐述依据，鼓励学生围绕个别问题进行辩论，然后教师逐步提供患者的辅助检查结果，由学生查阅资料并相互讨论，提出进一步需要完善的检查项目，教师一般分三次提供患者完整的检查资料，其间给学生留下查阅资料、思考与讨论时间。周四，根据病例资料，由各个学生自行书写病例总结，包括疾病的中西医诊断、中西医诊断依据、鉴别诊断、中西医治疗方案，完成后允许学生查阅资料并相互讨论，进一步补充或修正病例分析总结材料。周五，针对整个诊疗过程，由学生分析总结诊疗过程中存在的误区以及不足之处，教师做必要补充。

(三) 教学效果评估

实习结束时对两组学生的中西医结合理论、病例综合分析能力、临床实践能力三个项目进行统一测试，每个项目以百分制计算，同时对学生的满意度进行测评，同样以百分制计算。

(四) 统计学处理

二、结果

(一)中西医结合理论测试成绩比较

实验组的中西医结合理论测试成绩与对照组比较无明显差异(p>0.05)，如表1所示。

表1 实验组与对照组理论测试成绩比较

(二)病例综合分析测试成绩与临床实践测试比较

实验组的病例综合分析测试与临床实践测试成绩均显著高于对照组(p<0.01)，如表2所示。

表2 实验组与对照组实践成绩比较

(三)学生满意度比较

实验组的学生满意度评分显著高于对照组(p<0.01)，如表3所示。

表3 实验组与对照组学生满意度比较

三、讨论

中西医结合临床实习在中西医结合教学中具有重要的桥梁作用，但在现实临床教学过程中，由于教学条件、师资配备和教师积极性不高等问题，临床实习的教学模式迟迟没有进一步改进，没有有效提高学生理论知识转化为临床技能的能力，也没有充分培养学生的临床思维能力和解决问题的能力。

翻转课堂是由孟加拉裔美国人萨尔曼·汗最先实施的，主要是指将私人学习空间作为主要的教学行为空间，取代了传统的小组学习空间，同时小组讨论空间就成为一个动态的、互动的学习场所。在这个场所中，学生们将各种理论应用于实践，更加积极主动地投入课堂主题，而教师扮演指导者的角色。

翻转课堂教学模式与传统的课堂接受式学习不同，学生可以在私人学习空间进行学习，在课堂中可以更加开放地阐述自己的观点，教师在教学活动中扮演协助者的角色，帮助学生组织课堂活动，并引导学生进一步对问题进行研究。[5]同时，技术和环境是翻转课堂必备要素。其中，技术要素是指图片、音频、微视频、在线文献等支持学生学习、研究与交流的技术条件，环境要素是指能够提供学生讨论问题、提高课堂互动质量的环境。[6]对临床医学教育的翻转课堂而言，还需要更多的技术支持，比如听诊模拟系统、穿刺模拟人、脉诊感触器、舌诊对照图谱等专业模型。在本次教学实验过程中，实验组学生经过培训基本具备文献资料的检索和利用能力，而且可以根据相关问题提出多种可能性，锻炼了发散性思维，并围绕相对复杂和疑难的问题进行相互讨论，提高了逻辑思维和分析问题的能力，学习效果也明显优于传统教学模式组。而且，引入视频资料，可以扩大学生的病例体验种类，扩宽临床视野，培养医学学习与研究热忱。

由PBL(Problem-Based Learning，PBL)模式演变而来的CBL教学模式，以问题为切入点，以学生为中心，以教师为引导，这种模式利于培养团队合作精神，可以在一定程度上提高分析问题及解决问题的能力。[7-8]在医学临床实践中实施CBL教学法，可以将学生置身于临床实际氛围之中，使学生直面临床问题，充分体验病史采集、发现临床问题、分析解决问题、迂回验证问题等各个环节，充分调动起学习的热情，临床思维能力和团队协作能力都可以得到锻炼提高。同时，对教师来讲，案例紧密结合临床，需要针对临床中的种种问题进行系统梳理、总结，也提高了自身的医疗、教学、科研水平，达到了教学相长的目的。在本次教学实验中，实验组学生学习积极性明显提高，而且在病例推进分析过程中，经常能够提出有见解的问题，分析问题、解决问题的能力明显提升。此外，层层推进的学习模式，也培养了学生独立思考与终身学习的意识。

就目前的中西医结合妇科内分泌实践教学而言，翻转课堂结合CBL模式可以严密贴合医学教育特点，从案例出发，解决实际临床问题，而且可以充分调动学生学习主动性和积极性，培养学生自主学习、终身学习意识。但是，在临床实践教学过程中也存在诸多不足之处，比如存在门诊患者只能以视频形式展现体貌特征、触诊以及中医舌脉，学生缺乏直观感受等问题。对此，医学教学仍需要在临床教学实践过程中不断完善这一教学方式，比如针对特殊病种的门诊患者，就要约定复诊时间，给学生提供接触少见病种的实践机会。同时，翻转课堂结合CBL模式也需要教师对学生的学习与讨论进行适度引导，避免漫无边际的讨论和针对无效问题投入过多精力，而教师的参与程度也是需要进一步探索的课题。因此，我们仍需要以改革与发展的眼光去看待在中西医临床教学中出现的问题，不断总结经验，推动中西医结合教育事业进一步发展。