精液正常的非嵌合体克兰费尔特综合征1例病例报道

张坤，孙健，谭志国，梁齐，黄卫东

(新疆佳音医院，乌鲁木齐 830000)

克兰费尔特综合征(Klinefelter syndrome，KS)主要表现为雄激素缺乏和血清睾酮降低，同时伴有促性腺激素升高、无精子症、少精症、透明质化和生精小管纤维化[1]，高身材、小睾丸、稀疏的体毛。性腺功能减退的症状也伴随着心理社会问题。临床特征既取决于多余的一条X染色体，也取决于性腺机能减退的影响[2]。KS男性在青春期前血清抑制素B及抗苗勒氏管激素等均正常[3]，所以不易被发现，但随着青春期的发动，睾丸的退化开始加速[4]，患者往往因生育问题前来就诊。一些非嵌合性的KS患者射精精液中可能存在精子，并能通过ICSI获得后代，但受精率和出生率较低，并可能伴有染色体异常风险[5]。本文就一例激素水平及精液正常的不育KS患者进行详细报道。

一、临床资料

患者，男性，36岁。因“同居未避孕未育3年余”就诊于我院行不育症相关检查。病史：2015年10月结婚，未采取任何避孕措施，夫妻生活正常规律，1～2次/周，至今未育；否认生殖相关疾病，父母非近亲结婚。查体：神志清楚，身高186 cm，体重93 kg；第二性征发育均正常；阴茎发育可，非勃起时长约8 cm；双侧睾丸发育正常，左睾丸体积10 ml，右睾丸体积14 ml，均正常。

1.精液常规检查：手淫方式留取精液1.8 ml。pH 7.5，常规检查发现精子，精子顶体酶活性定量结果为102.30 U；精子DNA完整性检测：高可染性精子指数(high DNA stainability，HDS)7.26%，精子DNA碎片指数(DNA fragment index，DFI)5.57%；精子浓度57.10×106/ml，精子总数102.78×106个，总活力64.25%，前向运动精子58.50%，非前向运动精子5.75%。

2.彩色多普勒男性生殖系统常规检查：左、右侧精索静脉内径分别为2.7 mm、2.1 mm，均可探及静脉内血流返流信号；右侧睾丸大小约41 mm×31 mm×19 mm，左侧睾丸大小约30 mm×21 mm×14 mm，形态规则，其内部为中等回声光点，分布细密均匀；双侧附睾形态规则，内未见明显异常回声；前列腺大小38 mm×33 mm×19 mm，形态规则，包膜完整光滑，内回声分布欠均匀；双侧精囊形态大小正常，内部回声分布均匀，内未见明显异常回声。

3.血清性激素测定：FSH 9.91 U/L，LH 6.04 U/L，睾酮(T)15.44 nmol/L，PRL 34.44 nmol/L，E2151.57 pmol/L。

4.染色体核型分析：外周血淋巴细胞染色体 G显带水平分析，共计数30个细胞，分析了8个核型，细胞核型为47，XXY。结果显示该患者比正常男性核型多一条X染色体。根据染色体核型结果确诊为KS(图1)。

二、患者两周期胚胎检测结果

患者配偶行B超介导下经阴道穿刺取卵，取卵当日患者手淫法取精，待精液液化后，行密度梯度离心加上游法处理精液，采用ICSI授精。次日晨观察胚胎原核并进行原核评分，第三天进行胚胎观察分级并换液进行囊胚培养，对培养至囊胚期的胚胎进行活检并送检。

图1 患者染色体检查结果

第一周期送检2枚囊胚，胚胎编号为4号和8号，采用全基因组测序的方法检测4号囊胚未见染色体非整倍体异常，但存在片段异常，疑似存在嵌合，del(X)(p22.33-p11.4)，del(mosaic)(X)(p11.4-q12)，del(X)(q11.2-q28)；8号囊胚为18号染色体三体，+(mosaic)(14)，+(mosaic)(16)，+(mosaic)(X)，-(mosaic)(Y)。两个囊胚均不能移植。

随后进行第二周期促排卵，形成1枚囊胚，编号为7号，检测结果未见染色体非整倍体异常。因胚胎还未复苏移植，妊娠结局未知。

三、讨论

KS是男性最常见的性染色体疾病[6]。其特点是睾丸小，无精子及尿中促性腺激素增高等，因而又称为先天性睾丸发育不全(testicular dysgenesis)[7]。其男性患者有两条或更多的X染色体，表现症状的发生主要是因为睾酮分泌受限同时影响第二性征的发育[8]。除性发育和生育问题之外，可能还伴有其他如智力或躯体畸形，Wei等[9]报道一例罕见的49，XXXXY的KS患者，该患者同时伴发有上颚唇裂、甲状腺功能减退、白内障及糖尿病等症状。

由于ICSI和睾丸显微取精技术的出现和发展，部分KS患者可以通过这些技术获得后代，甚至借由冷冻保存技术保存精子。Vicdan等[10]研究认为KS患者显微取精获得新鲜精子和冷冻复苏后精子的成功率相同。

本例患者的特殊之处在于，患者虽然染色体核型显示为明确的非嵌合型KS，除至今未育之外，其精液常规指标、激素及睾丸B超检查均显示正常。1963年，曾有一例报道，一名70岁的男性因泌尿系统疾病就诊，核型检查显示47，XXY的克氏症患者，其睾丸活检显示曲细精管完全萎缩，睾丸软小，但该患者声称其与三名妻子生育了七个孩子，并得到其中一名妻子的确认[11]。陈厚仰[12]也报道了一例非嵌合体的KS患者，患者精液中有精子，但显示少精症，曾与妻子生育1女。本例患者与上述两例患者的不同之处在于患者精液及睾丸检查均正常，说明多余的X染色体并未影响睾丸功能。在哺乳动物的发育过程中，性染色体决定了性别分化，雌性哺乳动物的两条X染色体中的一条异常固缩而失去活性[13]。无论体细胞中有多少条X染色体，通过X失活，体细胞内只有1条X染色体保持活性状态[14]，而X染色体在雄性生殖系中是完全失活的[15]。限于检测手段有限，推测本例患者多出的那条X染色体可能也处于完全失活的状态，且并未发生基因逃逸现象，所以并未影响睾丸功能。但赵玉霞[16]通过KS患者和正常男、女性进行表达谱分析发现，KS患者多余X染色体和女性失活的X染色体是相同的，属于正常失活，而KS患者Y染色体基因正常表达，Y染色体基因表达不受多余X染色体影响，所以无精、少精的原因可能存在其他机制。

对于KS患者而言，尽管在体细胞中存在染色体异常，理论上有50%的可能性产生非整倍体生殖细胞，但实际上后代性染色体异常的风险较小[17]，Yu等[18]认为KS患者射精精子用于ICSI，染色体非整倍体的传递风险较低。吴黎等[2]采用新一代高通量测序(next-generation genome sequencing，NGS)对KS患者胚胎的全部染色体进行了筛查，结果显示未发现性染色体异常，但常染色体非整倍体率达到29.4%，本研究中的胚胎检测也显示胚胎出现复杂的嵌合现象，因此，对于克氏征患者夫妇而言，胚胎植入前遗传学诊断(Preimplantation Genetic Diagnosis，PGD)具有一定的临床价值。