乙肝抗病毒治疗如何避开ALT的那些误区

●复旦大学附属华山医院主任医师 尹有宽

慢性乙型肝炎的治疗关键是抗病毒，怎样才能使抗病毒药物发挥最大作用，达到疗效，是医生和患者共同面临的问题。准确掌握慢性乙肝抗病毒治疗适应证，是保障后续抗病毒疗效的关键因素之一，而丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平是判定应否开始抗病毒治疗的重要参考指标之一。

对于ALT，很多患者甚至一些医生存在不少认识误区。笔者结合临床实践，将一些常见误区进行了总结并提出相应对策，希望能对慢性乙肝患者有一定帮助。

误区1：HBV DNA 阳性、ALT 正常，进行抗病毒治疗

有的患者仅有HBV DNA 阳性，而ALT 正常，就开始抗病毒治疗，治疗一段时间后才发现疗效很差。实际上，当ALT 正常时，人体清除乙肝病毒的免疫系统与体内的乙肝病毒处于和平共处阶段。这时，不可能清除乙肝病毒，抗病毒治疗无效或效果极差，因此不必进行抗病毒治疗。

我们需要明白的是，药物只是外因，体内的乙肝病毒免疫清除能力才是内因，外因只有通过内因才能发挥抗病毒作用。ALT正常时，人体清除乙肝病毒的免疫力较低，并非抗病毒良机。而乙肝病毒是长期甚至终身携带的，HBV DNA经常会阳性，我们不能看到HBV DNA阳性就进行抗病毒治疗，否则不但治疗无效，而且很容易使乙肝病毒对抗病毒药物产生耐药。

目前，抗病毒药物品种有限，一旦耐药，会使我们束手无策，导致无药可用的困境。因此，HBV DNA 阳性、肝功能正常的患者，不必进行抗病毒治疗，也不必使用其他抗炎（降酶）保肝药物。

误区2：HBV DNA阳性、ALT 升高但未达正常值上限2 倍，进行抗病毒治疗

有的患者特别是年轻人，HBV DNA 阳性，ALT升高但未达正常值上限两倍，即开始抗病毒治疗。这类肝脏炎症较轻的患者，虽然机体已有一定的免疫清除能力，但这种能力远不能达到良好的长期疗效，尤其是“大三阳”患者。

只有当ALT 升高到正常值上限2 倍及以上，方可开始抗病毒治疗，3～5 倍以上疗效更佳（需排除脂肪肝等引起的ALT升高）。ALT不到正常值上限2 倍的患者，应每2 周复查一次肝功能，一旦符合抗病毒适应证，就可开始抗病毒治疗。

误区3：过度注重降酶治疗，错过最佳抗病毒时机

少数医生在患者ALT 为正常值上限2～3 倍时给予降酶保肝治疗，待ALT 几乎正常后再进行抗病毒治疗，结果导致抗病毒疗效不佳。

有的患者ALT很高，人体免疫清除能力较强，但因担心ALT太高而仅仅使用降酶药，急于将ALT 降下来，等ALT 降到正常值上限2 倍左右时才进行抗病毒治疗，结果错失了最佳抗病毒时机，疗效往往不尽如人意。ALT很高的患者，在保肝降酶的同时应抗病毒治疗，此时人体对乙肝病毒的免疫清除能力很强，进行抗病毒治疗效果较佳。

误区4：乙肝肝硬化、ALT 正常，不进行抗病毒治疗

一些慢乙肝肝硬化患者，为了获得较好的治疗效果，盲目等待ALT上升后再进行抗病毒治疗。其实，乙肝肝硬化患者肝脏损害较严重，只要能检测到HBV DNA，即使ALT正常，也应该进行抗病毒治疗。如果等待ALT 上升，可使肝硬化进一步加重。而通过及时的抗病毒治疗，不但可以避免肝硬化继续发展，而且还有可能使肝硬化发生逆转。当然，抗病毒治疗一段时间后还需要进行保肝降酶或抗纤维化治疗。