超声检查在高尿酸血症患者多脏器评估中的临床应用价值

高泽燕，刘晓月，陈丽萌，谭 莉，张一休，李建初，吕 珂*

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 超声医学科，北京 100730； 2.深圳市第二人民医院 超声科，广东 深圳 518035； 3.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 肾内科，北京 100730)

高尿酸血症(hyperuricemia，HUA) 是指嘌呤代谢紊乱尿酸生成过多和/或排泄减少导致血清尿酸(serum uric acid，sUA)水平升高而引起组织损伤的一组异质性疾病,具体包括以下几个脏器：HUA致使单钠尿酸盐(monosodium urate，MSU)结晶从过饱和的体液中析出，沉积于关节滑囊、软骨及其他软组织，引起急性炎性反应发作或慢性进行性关节破坏，为痛风性关节炎(gouty arthritis，GA)；肾脏疾病是HUA的重要原因，而HUA也会引起肾脏疾病，长期sUA水平持续升高可导致慢性高尿酸血症肾病，sUA水平快速升高可引起急性肾功能衰竭；sUA水平升高可刺激炎性因子释放，促进氧化应激，从而加重非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)的进展；sUA水平也是心肌梗死和卒中的重要预测因素[1]，HUA患者心脑血管疾病的发生率是健康人群的2.5倍[2]，而动脉粥样硬化是心脑血管疾病发生的基础和关键。因此，对于HUA患者，有必要通过安全可靠的方法评估并监测其关节、肾脏病变、NAFLD的发生及进展以及动脉粥样硬化程度，彩色多普勒超声因其无创、简便、实时和价廉等优势常常作为首选的检查方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续收集2015年7月至2017年5月于北京协和医院就诊的50例初治的HUA患者。纳入标准：就诊2周内男性sUA水平>416 μmol/L，女性sUA水平>357 μmol/L，排除既往接受降尿酸药物治疗、慢性肾病或使用导致sUA水平升高的药物等继发性高尿酸血症及依从性差的患者。其中男性40例，女性10例，年龄13～76岁，平均(40.7±15.9)岁，sUA水平(423～717)μmol/L，平均(522±75)μmol/L。每例患者均接受双侧第一跖趾关节、膝关节、肾脏、颈总动脉及肝脏彩色多普勒超声检查。

根据有无急性关节炎发作病史将研究对象分为有症状-痛风性关节炎组(GA组)22例，受检第一跖趾关节44个，膝关节44个；无症状-无症状高尿酸血症组(AH组)28例，受检第一跖趾关节56个，膝关节56个。GA组中男性18例，平均年龄(51.2±13.1)岁，平均sUA水平(563±71)μmol/L；AH组中男性28例，平均年龄(41.9±14.7)岁，平均sUA水平(474±66)μmol/L。

1.2 方法

1.2.1 检查方法:采用Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，选取相应探头和条件模式依次检查患者双侧第一跖趾关节、膝关节、肾脏、肝脏及颈总动脉，应用彩色多普勒(color Doppler flow imaging，CDFI)检测血流信号。由同一位具有10年以上资质医师完成所有超声检查工作。具体如下：1)膝关节：坐位，屈膝90，检查髌上囊、双侧股骨下端及髌韧带；2)第一跖趾关节：坐位，双足平踩，对关节背侧纵扫、胫侧纵扫及横扫；3)肾脏：侧卧位，测量肾脏大小，观察实质及集合系统回声，是否有局限性强回声，记录其数目、位置、大小等特点；4)肝脏：仰卧位，观察其实质回声是否增强及其程度等；5)颈总动脉：仰卧位，测量双侧内中膜厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)，观察是否有斑块、管腔血流充盈情况等。

1.2.2 诊断标准

1.2.2.1 HUA关节病变的超声诊断：关节检查声像图出现如下征象诊断为HUA关节病变[3]：1)“双轨”征：关节透明软骨靠近关节腔表面的双层平行强回声带，规则或不规则，间断或连续；2)点状强回声：滑膜液内部和滑膜、肌腱、韧带内部及表面的强回声点；3)云雾状高回声区(hyperechoic cloudy areas，HCA)：滑膜、肌腱、韧带内部的较均质高回声区，呈“云雾状”；4)痛风石：不规则混合性软组织包块，边界不清，周边可见较窄低回声晕，内部常含高、低回声区，少许伴钙化，陈旧者后方声衰减；5)关节腔积液；6)滑膜增厚；7)骨侵蚀：骨皮质表面凹凸不平，呈“虫蚀样”缺损改变；8)CDFI：增厚的滑膜及痛风石内血流信号增多。

1.2.2.2 HUA肾脏病变的超声诊断：HUA肾脏病变声像图表现分为[4]：1)尿酸盐结晶型：肾内散在分布点状强回声，后方无声影，以肾髓质及乳头区明显；2)尿路结石型：锥体区域及集合系统可见强回声团，声影不明显或伴淡声影；3)慢性肾功能不全型：肾脏体积减小，实质变薄，集合系统排列紊乱，常伴有尿酸盐结晶和/或结石；4)急性肾功能衰竭型：肾脏体积增大，实质增厚、回声增强，肾锥体及集合系统可见雪泥样沉积物回声。

1.2.2.3 NAFLD的超声诊断：1)肝脏实质回声弥漫增强，后方回声衰减；2)肝内管道结构显示不清；3)肝脏肿大，边缘角圆钝；4)CDFI：肝脏内血流信号减少或不易显示；5)肝右叶包膜及横膈回声显示不清。具备第1)项及第2)～4)项中一项者为轻度脂肪肝，两项者为中度脂肪肝，具备第1)项及第2)～4)项中两项和第5)项者为重度脂肪肝。

1.2.2.4 颈动脉粥样硬化的超声诊断：双侧CIMT增厚(≥1.00 mm)，管壁可见斑块回声(厚度≥1.50 mm)，管径正常或狭窄，CDFI：管腔内血流方向、血流参数测值正常或异常。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 HUA各脏器病变的超声检出结果

50例HUA患者中超声显示关节病变、肾脏形态结构改变、NAFLD、颈动脉粥样硬化的检出率分别为56.0%(28/50)、72.0%(36/50)、64.0%(32/50)和36.0%(18/50)；单一脏器、两脏器、三脏器、四脏器病变的检出率分别为18.0%(9/50)、42.0%(21/50)、26.0%(13/50)和12.0%(6/50)；两种及两种以上脏器(多脏器)病变的检出率为80.0%(40/50)。

肾脏病变以尿酸盐结晶型最多见，其检出率47.2%(17/36)；30.6%(11/36)为慢性肾功能不全型，22.2%(8/36)为尿路结石型，未检出急性肾功能衰竭型。

NAFLD检出以中重度脂肪肝为多，检出率为59.4%(19/32)。

颈动脉粥样硬化中77.8%(14/18)合并斑块形成，管腔狭窄程度均<50%，血流参数均在正常范围内(表1)。

2.2 sUA水平与HUA脏器病变超声检出的相关性分析

sUA水平与关节病变出现的“双轨”征、点状强回声和/HCA、关节积液、滑膜增厚、骨侵蚀超声征象无明显相关，与痛风石的形成呈正相关(P<0.05)；与肾脏病变所表现的尿酸盐结晶型、尿路结石型、慢性肾功能不全型3种声像图改变无明显相关；经校正年龄、性别等影响因素，sUA水平与NAFLD的检出率及CIMT均呈正相关(P<0.05)，且sUA水平与多脏器病变的检出率呈正相关(P<0.05)。

2.3 GA组与AH组各脏器病变超声检出结果

GA组超声显示关节病变检出率95.5%(21/22)，78.4%(69/88)关节受损，其中59.4%(41/69)第一跖趾关节受损，40.6%(28/69)膝关节受损；AH组关节病变检出率25.0%(7/28)，17.9%(20/112)关节受损，其中65.0%(13/20)第一跖趾关节受损，35.0%(7/20)膝关节受损；两组之间关节病变超声检出率的差异有统计学意义(P<0.05)。两组之间“双轨”征、点状强回声和/或HCA、痛风石、关节腔积液、滑膜增厚、骨侵蚀检出率的差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

GA组超声显示肾脏形态结构改变的检出率90.9%(20/22)，AH组检出率57.1%(16/28)。

GA组NAFLD的检出率86.4%(19/22)，以中度脂肪肝为主；AH组检出率46.4%(13/28)，以轻度脂肪肝为主。

GA组颈动脉粥样硬化的检出率为59.1%(13/22)，显著高于AH组的检出率17.9%(5/28)(表3)。

表1 50例高尿酸血症患者关节、肾脏、肝脏、颈动脉病变的超声检出结果Table 1 Ultrasonic detection results of 50 cases of hyperuricemia in joint, kidney, liver and carotid artery

表2 痛风性关节炎组和无症状高尿酸血症组关节病变超声检出结果比较

*P<0.01,**P<0.001 compared with GA group.

表3 痛风性关节炎组和无症状高尿酸血症组肾脏、肝脏及颈动脉病变超声检出结果比较

*P<0.05 compared with GA group.

3 讨论

HUA是GA的发病基础，但仅凭sUA水平无法准确评估关节是否受损及其程度，采用超声评估HUA患者的关节并及早干预，可以减少GA发生并控制病情进展。代表MSU结晶沉积的“双轨”征、点状强回声和/或HCA、痛风石属于特异性表现，而关节腔积液、滑膜增厚及其内部血流信号、骨侵蚀则属于非特异性表现。“双轨”征在早期最易显示，既往研究[5]显示其敏感度36.8%～43.7%，特异度97.3%～100%。有报道[6]点状强回声和/或HCA敏感度达96%，但本研究中其检出率不高，其原因可能为关节积液内合并点状强回声时，易误认为是关节运动时液体搅动后形成的气泡、碎屑及蛋白质。痛风石在GA慢性进展期的发生频率最高，多数患者sUA水平较高且无降尿酸治疗[7]，与病程长短呈正相关[8]，而本组HUA患者为初治患者，病程多较短，导致其检出率较低。GA组及AH组患者关节病变均多发于第一跖趾关节，因此，对于HUA患者，无论有无关节炎症状，均应该重点检查第一跖趾关节。

HUA多伴随肾病出现，但不能依据sUA水平的高低来评估肾脏病变的严重程度。本研究中HUA肾脏器质性及功能性损害十分常见。早期MSU结晶沉积于髓质及乳头区，本组初治患者主要年龄段为20～39岁，多数处于结晶沉积阶段，故尿酸盐结晶型的检出率最高；随着病程进展引起间质性肾炎，11例年龄>50岁可能有较长病程患者呈现慢性肾功能不全型。

尿酸可促进肝损害及动脉硬化的进展并加重其程度，本研究中较多HUA患者存在不同程度的脂肪肝及颈动脉粥样硬化。

MSU结晶沉积于关节内外及肾脏锥体区的近端肾小管，对关节、肾脏引起直接损害。有研究表明HUA是NAFLD[9]及动脉硬化[10]发病的独立危险因素，可导致NAFLD及动脉粥样硬化并加重其进展。本研究中甚多HUA患者合并多脏器病变，且sUA水平越高，其检出率越高，亦可见于部分AH患者中，说明无论有无关节炎症状，均需要关注多脏器病变情况，超声检查可提示临床全面关注关节、肾脏、肝脏及大血管，警惕GA、高尿酸血症肾病、NAFLD及动脉粥样硬化的发生及进展，给予高尿酸血症患者综合治疗。

彩色多普勒超声对于高尿酸血症患者关节病变和肾损害、非酒精性脂肪肝以及颈动脉粥样硬化等多脏器病变的早期诊断、全面评估病情进展和随访治疗后疗效具有一定的临床应用价值。