COVID-19疫情地区自发性气胸病人防控和诊疗策略建议

吴骁伟 祖育昆 王家宁 孙威 赖晓全 张霓 赵波 付向宁

新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)由一种新的冠状病毒感染所导致[1]。主要的传播途径为呼吸道飞沫传播和接触传播，气溶胶和粪口等传播途径尚待进一步明确。COVID-19主要以肺部为病变，除肺部外，还可引起肠道、肝脏和神经系统的损害和相应症状。临床表现以发热、乏力、干咳为主要表现，少数病人伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症病人多在发病一周后出现呼吸困难或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍[2]。气胸是胸外科常见的一类急症，部分气胸病人可能并发血胸或演变为张力性气胸。在COVID-19暴发流行严重的地区，院外气胸病人的就诊和院内气胸病人的会诊具有其特殊性，需要特殊的诊疗策略以应对。COVID-19疫情期间，对于气胸病人的处理应注意原则如下：(1)尽快完善预查，重点关注流行病史(接触史)、发热及呼吸道症状，在情况允许时尽量行肺部CT检查以明确气胸(严重程度)同时鉴别COVID-19感染；行血常规检验了解是否存在感染和血红蛋白情况；(2)对于高度怀疑张力性气胸病人立即行胸腔穿刺排气或急诊胸腔闭式引流术；(3)进行性血胸病人视进展情况急诊胸腔镜手术；(4)在排除张力性气胸后视肺部压缩情况行胸腔闭式引流术或保守治疗；(5)科学防护注意隔离，避免院内交叉感染。

非手术气胸病人诊疗流程

一、门(急)诊处理流程

1.接诊和处理 ：首诊怀疑气胸后，需同时了解气胸相关病史和流行病史(接触史)，然后通过测量体温、 胸部CT、 实验室检查或SARS-CoV-2核酸检测等进行COVID-19初步筛查，根据卫健委颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版修正版)》中的标准[3]，将病人分为确诊、疑似病例和排除病例。

张力性气胸病人紧急快速行胸腔穿刺排气或行胸腔闭式引流术后，视呼吸循环缓解情况和COVID-19检查排除情况，分别转普通病房，隔离病房，重症病房，转运过程中需要关注病人呼吸循环体征，并注意防护[4]。

气胸合并进行性血胸紧急行胸腔闭式引流后转运至手术室行急诊手术治疗(围手术期处理流程见下文)。

对于经体温、胸部CT、实验室检查排除的COVID-19的气胸病人根据气胸严重程度行保守治疗或者胸腔闭式引流；可疑或确诊病人行保守治疗或者胸腔闭式引流术后转隔离病房。对于疑似和确诊COVID-19的病人的临床操作需进行三级防护，对于排除COVID-19的病人考虑到部分病人可能为潜伏期，操作者视情况采取三级防护行临床有创操作。见图1。毒剂。(3)院外路线准备：尽早联系COVID-19定点医院，条件允许时优先使用负压救护车，使用普通救护车应注重车内环境和车内器械的消毒，可联系交通运输管理部门予以协助转运。

2.转运：疑似或确诊COVID-19感染合并气胸病人经门诊处理后的转运和防护[4-5]。建议如下：(1)人员准备：参与转运的医务人员采用相对应防护等级，配戴N95口罩和护目镜、面屏，穿隔离服、防护手套、鞋套等。 病人应佩戴专用口罩，运送过程中注意防止胸瓶倾倒，液体流出而导致的污染，胸瓶内液平面较常规稍高。 (2)物品准备：条件许可时优先考虑使用负压隔离舱转运。转运过程中尽量使用一次性诊疗器械(一次性敷料、看护垫等)。非一次性物品每次使用后应用紫外线充分消毒，可擦拭器械可以使用75%酒精彻底擦拭消毒。(2) 院内路线准备：选择院内转运较为合理的路线应考虑人员流动较少，空气流通较为通畅空旷区域，尽量避免狭窄密闭(除非专用)，转运通道应有明显标识，注重定期消毒，可选择紫外线或者对应的有效消

二、病房气胸病人会诊及处理流程

医院住院部以及COVID-19定点医院住院病人中出现气胸病人，往往是通过院内会诊流程请胸外科医师会诊。按照情况紧急程度给与不同处理：张力性气胸应立即给予快速胸腔穿刺排气或行胸腔闭式引流术；气胸并发急性血胸病人符合急诊手术指征的病人通过指定通道转运至手术室特定隔离区行手术治疗；普通气胸病人根据气胸程度给与保守治疗或胸腔闭式引流术。

对于明确排除COVID-19的气胸病人操作按照胸外科常规操作。无法完全排除、疑似或者确诊COVID-19的气胸病人其有创操作过程中采用三级防护，操作过程中若存在职业暴露，上报院感科，医师应在院内指定隔离区内观察14天，进行核酸检测和胸部CT检查并监测体温，隔离接触后可回归医疗岗位。隔离病房中机械通气的危重症COVID-19病人发生气胸具有其特殊性，建议如下：(1)胸腔闭式引流的指征应当放宽，一旦出现气胸建议立即行胸腔闭式引流术；(2)引流管尺寸优先考虑引流通畅再兼顾微创；(3)因机械通气的特殊性，胸腔内可能有高压气体或液体涌出，操作时更应注意防护。

三、可疑和确诊COVID-19病人胸腔闭式引流操作注意事项

建议采用合适粗细的闭式引流管，对于普通气胸病人采用16号胃管即可，既兼顾微创原则，又减少过细引流管因堵塞出现引流不畅、皮下气肿的几率，同时减少了医护人员再次操作和暴露风险；对于病房因呼吸机通气发生的气胸建议采用28号及以上引流管，防护级别建议三级，采用正压面罩，打开胸膜腔时注意可能有胸腔积液和高压气体喷出，操作者需注意面部角度或者采用纱布提前覆盖；缝合固定胸管时候注意全层缝合和缝合的密闭程度，防止胸腔积液后期渗漏和胸管脱出后造成的污染，增加医护感染风险和其他交叉感染的风险；机械通气并发的气胸虽经闭式引流后一旦皮下气肿和纵隔气肿较为严重时，应该考虑必要时给与皮下切开或者其他引流，以促进危重症病人氧和。

气胸手术病人COVID-19疫情下围手术期防控策略建议

手术病人处理原则：(1)综合考虑病情和疫情防控形势，严格把握手术指征，如气胸合并进行性血胸；(2)对复发性气胸在此特殊时期不建议手术治疗；(3)注意麻醉、护理及其他团队的配合和防护；(4)防止交叉感染，如不能完全排除病人COVID-19感染，手术操作过程按照三等级防护准备。

一、术前准备[6]

1.报备和沟通： 对于疑似或确诊COVID-19气胸病人的手术必要时报备医务处或其他主管部门，并通知手术室、麻醉科，共同制定手术流程及注意事项。

2.尽量减少非必要接触： 疑似或确诊病人手术谈话建议远程视频或通话的方式进行，留取视频或音频档案，或视情况由明确未感染、未密切接触的家属完成。

3.使用专用手术通道和手术区域： 秉承尽量降低交叉感染风险的原则，根据不同医院的具体情况选择专用污染通道转运至隔离手术室；采用专用隔离手术室(有条件的医院可选择负压手术室)， 仅保留必要的仪器、器械，精简手术人员(严禁参观)。手术相关器械尽量选择一次性用品，器材器械准备充足避免因为补充带来的人员流动，负压排放通道做到专用和特殊化处理。

二、术中处理

1.隔离或者负压手术室内的消毒应严格按照《医疗机构消毒技术规范》中手术室相关规程进行。术前采用紫外线充分消毒，整个手术过程使用等离子消毒机不间断消毒[7]。

2.手术人员、麻醉医师和器械护士在使用原有二级防护的基础上加用三级防护，以上人员手术过程中使用全面性呼吸器，建议着防护服后使用一次性无纺布手术衣，手术医师在原有基础上加戴一副手套。

3.术前开始之前手术人员、麻醉医师和器械护士应在手术室外特定隔离区域内充分完成个人防护设备并相互检查后进入手术室。手术结束前原则上避免再次打开手术室门，严禁人员进出和观摩。

4.无明显禁忌证情况下建议采用胸腔镜手术，每个操作孔采用气密性较好的Trocar。术中操作动作轻柔缓慢，尽量避免病人体液暴露污染的可能。麻醉过程中尽量避免气管插管、苏醒拔管时的痰液飞溅。手术完成后应在指定隔离区域按操作规程脱掉个人防护设备。

5.术中若发生职业暴露，巡回护士立即给与应急处理：黏膜暴露后应采用大量0.9%氯化钠注射液反复冲洗；皮肤暴露后采用大量的流动水和肥皂液反复清洗后75%酒精消毒；如遇到锐器损伤，尽可能由近心端向远心端挤出损伤处血液，反复使用大量0.9%氯化钠注射液冲洗和肥皂液清洗，75%酒精消毒后包扎。然后根据流程上报医院感染科，在其建议下行后续检查检验和相关的治疗[8]。胸腔镜镜头和术后器械由专职人员在指定区域消毒，一次性医疗废物按照专用途径处理，待手术完成、麻醉苏醒病人转运完成后将手术室彻底消毒。

三、术后管理

1.术后麻醉苏醒拔除气管插管后应转运至指定的隔离病房，进行术后相关治疗。术后病人病房应为单间，禁止家属陪护，其治疗和护理应由固定医师和护师负责。治疗和护理设备应做到专人专用，定期消毒，有创操作(切口换药、拔胸腔引流管等)采用相应的防护等级。

2.术后定期复查胸片和血常规、生化，必要时可采用床边片，以减少病人走动。建议术后复查核酸、抗体检测等，并请呼吸科(或感染科)医师会诊。按照胸外科常规视肺部复张情况拔除胸管，拔除胸管进行三级防护[9]，治疗完成后视其COVID-19排除情况进行出院隔离、转隔离病房或指定医院。

3.手术医师在手术过程中进行三级防护且未出现暴露，建议由该手术医师完成病人的术后管理和相关治疗[10]。如术中因特殊情况未进行三级防护或者存在术中(可疑)暴露，该手术医师应在指定隔离区内观察14天甚至更长时间，期间监测体温并进行核酸检测和胸部CT检查，隔离结束反复查COVID-19核酸阴性可返回岗位，期间指定其他胸外科医师进行病人的术后治疗。为感染确诊和可疑病人实施急诊手术或者其他有创操作，其暴露的风险较高，密切参与治疗过程的相关医护人员应当隔离观察相应时间，但目前仍缺乏详细、明确的规范和指南，建议与本单位院感科多进行沟通并寻求指导，既做到科学防护，又不防护过当。此次疫情早期可能因对该病传染性的认识不足，导致了一部分医护人员的感染[11]，随着对COVID-19认识的深入、防控经验的积累， 医务人员的感染率已经明显减少。目前资料显示，在三级防护条件下，按规程进行医疗操作的医护人员感染COVID-19的可能性相当小。在当今和将来的防控和治疗工作中，医护人员如何更加科学而又适当地防护，有待于进一步的深入研究和优化防护流程。

当前，疫情防控虽取得阶段性进展，但并未获得全面胜利。在COVID-19严重的疫区，门诊和病房具有一定数量的气胸患者需要处理，部分病人甚至需要急诊手术，加之重症病人中呼吸机相关的气胸也具有一定的发生率，往往需进行胸腔闭式引流这一有创操作，考虑到COVID-19的较高的传染性和较长潜伏期[12]，需要在严格科学防护的基础上实施合理救治。