SPECT心肌灌注显像和CCTA诊断冠心病心肌缺血的价值比较

1.河北省邯郸市第一医院核医学科(河北 邯郸 056002)

2.河北省邯郸市第一医院心血管内科 (河北 邯郸 056002)

张岭岭1 石俊岭1 信栓力2程 峰1 赵秀峰2 张海军2

随着我国经济的高速发展，人们的生活方式发生了明显变化，冠心病(coronary heart disease，CHD)已成为危害人类健康的严重疾病之一。确定冠心病的关键除了评价冠脉病变外，重要的是评价冠脉病变导致的心肌血供的异常[1]。国内目前常通过冠脉CT血管成像(coronary computed tomography angiography，CCTA)诊断冠心病，但CCTA存在高估血管狭窄程度等缺点，且主要反映血管解剖学方面信息，难以对心肌血流灌注功能学方面做出评价[2]。单光子发射型计算机断层(single photon emission computed tomography，SPECT)心肌灌注显像是诊断功能相关冠脉病变的可靠手段，能直观反应心肌缺血部位、范围与程度[3]。本研究通过分析CCTA、SPECT心肌灌注显像图像，以冠脉造影(Coronary angiography，CAG)检查为金标准，比较二者对于冠心病心肌缺血的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月～2018年10月因冠心病或疑似冠心病而进行CAG、CCTA和SPECT心肌灌注显像患者34例为研究对象，其中男23例，女11例，年龄42～81岁，平均(66.58±6.54)岁。纳入标准：(1)确诊冠心病患者或疑似冠心病患者；(2)三项检查在15天内完成；(3)检查间隔期间未进行冠状动脉介入治疗。排除标准：(1)严重心率失常者；(2)肾功能受损者；(3)对碘造影剂过敏者；(4)陈旧性心肌梗死者。

1.2 检查方法CCTA：采用Aquilion ONE TSX-301A 640层动态容积CT仪(东芝，日本)进行检查。患者于检查前4h禁饮禁食，心率≥65次/min者，在检查前给予酒石酸美托洛尔(江苏美通制药有限公司，国药准字H32025116)25～50 mg，同时含服硝酸甘油片(大连百利天华制药有限公司，国药准字H20053282)0.5mg。扫描参数：电压120kV，电流80mAs，螺距0.2，扫描时间20s，重建层厚0.625 mm。扫描范围：气管隆突至心脏隔面。增强扫描时，注入对比剂碘比乐(Iopromide，370mgI/m1)60～80ml，注入速度为5ml/s，注入完毕后追加30ml生理盐水，注入速度为5ml/s。重建75%R-R间期图像，若不理想，再对R-R间期45%～85%图像进行预览，选择左右冠脉最清晰的R-R间期图像进行处理。冠脉≥1支主要血管或主要分支狭窄程度在50%以上视为CCTA阳性。结果由两位经验丰富的医师目测直径而判定，当意见不一致时，共同商议得出最终结果。

SPECT心肌灌注显像：采用美国GE公司Discovery NM/CT 670 SPECT/CT仪。采用二日法门控静息/负荷方案。首日行静息心肌灌注显像，次日行潘生丁负荷心肌灌注显像。静息心肌灌注显像：患者经肘静脉注射740MBq99Tcm-MIBI(江苏省原子医学研究所江原制药厂)，注射后30分钟进食脂肪餐，1.5小时后行静息MPI扫描。第2天行潘生丁负荷MPI，按照0.56mg/kg静脉缓慢注射，4分钟内注射完，此后3分钟时注射99Tcm-MIBI 740MBq，此后检查方法同静息一致。全程监测患者血压、心率及临床症状。在Xeleris工作站重建得到左心室短轴、水平长轴和垂直长轴图像。由两位经验丰富的医师目测各节段放射性分布情况对重建图像进行4级评分，0级为正常，1级为稀疏，2级为明显稀疏，3级为缺损。与邻近正常心肌相比，以2个不同轴面像连续2个断层上出现＞1级的灌注减低节段视为阳性。潘生丁负荷心肌灌注显像异常，静息心肌显像有放射性填充或部分填充，为可逆性缺损，即心肌缺血。根据冠脉供血特点定义供血节段：前壁、前间壁、心尖部为左前降支(Left anterior descending artery，LAD)供血，侧壁为左旋支(Left circumflex artery，LCx)供血，下壁、后壁、后间壁为右冠状动脉(Right coronary artery，RCA)供血。

CAG：采用Allura Xper FD20血管造影机(飞利浦，荷兰)进行多体位左、右冠脉造影检查，冠脉≥1支主要血管或主要分支狭窄程度在50%以上视为CAG阳性。结果由两位经验丰富的医师目测直径而判定，当意见不一致时，共同商议得出最终结果。

1.3 统计学方法采用四格表分析诊断冠心病心肌缺血的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值。敏感性=真阳性/金标准阳性，特异性=真阴性/金标准阴性，阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)，阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)。

2 结 果

2.1 CCTA结果对34例患者102支主要冠脉的505各节段分析(5个节段因严重钙化无法判断)，从患者例数上而言，CCTA阳性率为70.59%(24/34)，从主要冠脉上而言，CCTA阳性率为49.02%(50/102)，从血管节段而言，CCTA阳性率为11.09%(56/505)。

表1 CCTA诊断结果(根据患者例数)

表2 CCTA诊断结果(根据冠脉支数)

表3 SPECT心肌灌注显像诊断结果(根据患者例数)

表4 SPECT心肌灌注显像诊断结果(根据冠脉支数)

图1 CAG显示RCA中段50%狭窄，远端两处狭窄程度分别为98%和88%；图2 CCTA显示RCA全程弥漫性钙化，中远段多处狭窄程度超过50%；图3 SPECT心肌灌注显像显示短轴位下壁和下间隔壁灌注缺损。

2.2 SPECT心肌灌注显像结果34例患者中可逆性缺损者20例，可逆性缺损冠脉共36支，包括LAD 26支，LCX 7支，RCA 3支。

2.3 CAG结果对34例患者102支主要冠脉分析，从患者例数上而言，CAG阳性率为67.65%(23/34),从主要冠脉上而言，CAG阳性率为42.16%(43/102)。

2.4 CCTA诊断效能以CAG为金标准，根据患者例数，CCTA诊断灵敏度95.65%，特异度81.82%，阳性预测值91.18%，阴性预测值91.67%。根据冠脉支数，CCTA诊断灵敏度88.37%，特异度79.66%，阳性预测值76.00%，阴性预测值90.38%。相关数据见表1和表2。

2.5 SPECT心肌灌注显像诊断效能以CAG为金标准，根据患者例数，SPECT心肌灌注显像诊断灵敏度82.61%，特异度90.91%，阳性预测值85.29%，阴性预测值71.43%。根据冠脉支数，SPECT心肌灌注显像诊断灵敏度72.09%，特异度91.52%，阳性预测值86.11%，阴性预测值81.82%。相关数据见表3和表4。

2.6 典型图像见图1-3。

3 讨 论

冠心病是冠状动脉狭窄或阻塞所致的心肌缺血或心肌坏死的心脏病，对人类生命健康造成威胁，其诊治主要根据冠脉病变及心肌血供受损情况而定。CAG是目前冠心病诊断的有效方法，被视作金标准，但为有创检查，且辐射量较高[4]。CCTA是一种行之有效的血管成像技术，具有无创性、辐射量较小等优点，有研究显示，CCTA与CAG诊断冠心病患者动脉狭窄时一致性较好[5]。

冠心病的实质是基于冠脉病变基础上发生的心肌血供异常，一般情况下，冠状动脉狭窄程度超过50%时，血流动力学才会出现明显改变，但是，冠脉病变与心肌血供异常并非呈正相关，还与斑块形状、冠脉血管张力、侧支循环、左室收缩末压及内皮功能等因素相关[6-8]。由于CCTA与CAG均是通过目测血管狭窄程度诊断冠心病，所以在评价是否为血流限制性狭窄时具有局限性与主观性。SPECT心肌灌注显像可直接观察到心肌是否缺血、缺血范围及程度，能反应心肌灌注血流动力学信息，并对冠心病患者进行危险度分层[9]。有研究表明，稳定心绞痛患者若心肌灌注显像正常，其心肌梗死或心源性死亡发生风险较低，所以不用进行介入治疗[10]。即使经CAG确诊的冠心病患者，若心肌灌注显像正常，不良心脏事件发生率同样较低[11]。

本研究结果显示，以CAG为金标准，CCTA诊断灵敏度较高，但仍有漏诊情况，可能与CCTA图像质量较低有关，尤其是临界病变，多种因素会对其造成影响。另外，心率是否稳定也是决定CCTA检查是否成功的重要因素。有研究显示，随心率增加，CCTA图像质量明显下降，原因在于心率增加，心动周期和舒张期均明显缩短，所以在采集信息时，时间分辨率受限，较大心脏运动幅度会产生较大运动伪影，从而降低图片质量[12]。本研究将患者心率控制在60次/min，心率≥65次/min者，在检查前给予酒石酸美托洛尔降低心率。以CAG为金标准，SPECT心肌灌注显像特异度较高，但仍存在误诊病例，这些误诊患者通常合并有高血压，尽管其冠脉管腔正常，但心肌细胞体积较大且数量多，会减少单位面积心肌功血量，在负荷状态下表现为心肌灌注稀疏。而SPECT心肌灌注显像有许多病例漏诊，这是因为多支病变时，心肌灌注显像只有缺血最严重的病变显示出来。

总而言之，CCTA和SPECT心肌灌注显像诊断冠心病心肌缺血各有优缺点，为能更加准确提供冠心病心肌缺血信息，可结合两者综合分析或实现两者图像融合。在冠状动脉远端及分支病变方面，SPECT心肌灌注显像能弥补CCTA检出敏感性的降低，以及因钙化、运动、金属支架伪影所致的漏诊。在冠脉分支近端病变方面，CCTA具有诊断准确性较高，可弥补SPECT心肌灌注显像在均衡性缺血时所致的假阴性缺陷。所以CCTA和SPECT心肌灌注显像在冠心病心肌缺血诊断中起到互补作用，经CCTA诊断冠脉狭窄病变后，可通过SPECT心肌灌注显像对血液动力学改变进行评估，以提高诊断准确性。