控制性阶梯式颅内减压手术对重型颅脑损伤患者NIHSS评分及并发症的影响

辛和平

重型颅脑损伤是一种病情发展迅速、凶险程度极高且病死率与致残率较高的神经外科疾病，可导致患者出现中枢神经系统等损伤，引起恶心、呕吐、意识障碍、感觉障碍等症状，甚至会诱发诸多并发症，如脑血氧、脑疝等，预后较差[1-2]。对于重型颅脑损伤，临床主要采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗，可有效降低颅内压、减轻神经损伤，但因患者病情严重程度不同，仍有部分患者术后会出现脑功能损伤加重，预后不佳等情况[3]。在标准大骨瓣减压术治疗基础上，使用控制性阶梯式颅内减压手术治疗可有效控制颅内压，使患者痛苦减轻，逐渐被应用于各种脑部手术中。本研究旨在分析对重型颅脑损伤患者使用控制性阶梯式颅内减压手术治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院于2017年1月至2019年3月接诊的重型颅脑损伤患者84例，按随机数表法分为两组，各42例。试验组男32例，女10例；年龄20～67岁，平均年龄(42.31±1.24)岁；损伤原因：头部打击伤5例，交通事故伤32例，高处坠落伤5例。对照组男33例，女9例；年龄21～69岁，平均年龄(42.35±1.21)岁；损伤原因：头部打击伤6例，交通事故伤32例，高处坠落伤4例。对比两组基本资料，差异无统计学意义(P＞0.05)。有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：研究获得医学伦理委员会审核批准；符合颅脑损伤相关诊断标准[4]，并经MRI或头颅CT检查确诊；3分≤GCS≤8分；家属签署知情同意书；既往无心、肝等重要脏器功能衰竭。排除标准：中枢神经系统严重异常；合并糖尿病、高血压等严重基础疾病；凝血功能异常；出现呼吸功能障碍、双侧瞳孔持续散大等特重型颅脑损伤者。

1.3 方法 两组手术均在全麻下实施，且取仰卧位。试验组行标准大骨瓣减压术联合控制性阶梯式颅内减压手术：将额颞部头皮切开，深及颅骨，将骨膜迅速剥离，在颅骨上钻孔于血肿处，切开硬膜，在硬膜下置入颅内压监测探头，将部分颅内血肿、血性脑脊液控制性放出。去除骨瓣后，用咬骨钳将蝶骨嵴咬除，静脉推注40～80 mg呋塞米与250 mL的20%甘露醇，过度换气(时间为30 min)、增加吸氧浓度，使颅内压降低。依次剪开几个小口于硬脑膜下发蓝处，待血肿缓慢放出后，再做一弧形切口于外侧裂附近硬膜上，将颅内压监测探头经外侧裂处置入颅底，缓慢释放周围血肿、外侧裂处血性脑脊液，逐渐降低颅内压。颅内压＜20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)时，以放射状逐步剪开硬脑膜，清除颅内血肿和失活的脑组织，必要时可切除部分海马沟回脑组织、颞极。若患者颅内压仍高于20 mmHg，则切除额叶/颞叶非功能区脑组织，使内减压扩大，待颅内压＜20 mmHg，对硬膜使用人工硬膜、颞肌筋膜等方式性减压修补、缝合，留置引流管，常规关颅。若以上操作完成后，颅内压控制仍高于30 mmHg，甚至存在急性脑膨出，则使用头部CT和B超检查，排除迟发性颅内血肿。对照组行标准大骨瓣减压术：手术切口取患侧耳屏前1 cm颧弓上缘处，向前至前额部发髻下，向上、向后至顶结节，直至顶部中线。在额骨颧突后铣开一12 cm×15 cm骨瓣，骨窗前界减压至额极，尽量将蝶骨嵴咬除，充分显露蝶骨平台，将硬脑膜放射状切开充分减压，清除血肿和失活的脑组织，彻底止血，对骨缘四周硬脑膜悬吊，减张缝合硬脑膜，关闭切口。

1.4 观察指标 ①使用颅内压监测仪观察两组术前1 d、术后7 d颅内压水平。②以神经功能缺损(NIHSS)评分评估两组术前、术后1个月时神经功能缺损程度，分值高低与神经功能缺损程度呈负相关。③两组均随访6个月，以格拉斯哥评分(GOS)评估两组预后。恢复良好：GOS评分5分，恢复学习、生活与学习能力；中残：GOS评分4分，有轻度缺陷生活基本自理；重残：GOS评分3分，需家属照顾生活；植物生存：GOS评分2分，即在清醒/睡眠周期时，可睁开眼睛；死亡：GOS评分1分。④对比两组术后并发症发生情况：迟发性血肿、脑膨出、严重低钠血症(血清钠≤120 mmol/L)、脑梗死等。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0 软件分析数据，计数资料以率表示，用X2检验，等级资料使用秩和检验；计量资料以()表示，用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后颅内压、NIHSS评分比较(表1) 两组术前NIHSS评分、颅内压对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；试验组术后NIHSS评分、颅内压与对照组相比较低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者预后比较(表2) 与对照组相比，试验组预后更佳，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组患者并发症比较(表3) 试验组术后迟发性血肿、脑膨出、严重低钠血症、脑梗死发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者颅内压、NIHSS 评分比较()

表1 两组患者颅内压、NIHSS 评分比较()

组别 例数 颅内压/mmHg NIHSS评分/分术前1 d 术后7 d 术前 术后1个月对照组 42 34.71±5.64 20.21±2.08 44.72±6.48 22.37±3.10试验组 42 34.75±5.70 13.64±1.94 44.65±6.54 13.96±3.54 t值 0.032 14.970 0.049 11.583 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 两组患者预后比较[n(%)]

表3 两组患者并发症比较[n(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤主要特点为环池受压或消失、中线结构移位明显，若未及时接受正确、有效的处理，易导致患者出现失代偿的颅内压升高，致使继发性损伤加重，形成恶性循环[5-6]。标准大骨瓣开颅减压术术野清晰，可充分暴露额极、颞极脑挫伤裂伤与血肿，清除血肿与坏死脑组织，血肿清除率较高，是治疗重型颅脑损伤的主要术式[7]。但因标准大骨瓣开颅减压术中硬膜剪开、骨瓣去除、血肿清除等操作后，颅内压突然降低，会造成脑血管极度扩张，易发生急性脑膨出，并在骨窗边缘卡住，导致脑组织缺血，进而使病情进一步加重，对脑血流灌注造成不良影响，降低治疗效果[8-9]。

本研究结果显示，试验组颅内压、NIHSS评分、各并发症发生率均低于对照组，预后优于对照组，提示联合控制性阶梯式颅内减压手术可增强治疗效果，降低手术风险。联合控制性阶梯式颅内减压手术治疗时，在开骨瓣前，先将颅内压监测探头置入侧脑室，能将脑脊液引出，使颅内压降低，利于患者顺利度过脑水肿高峰期，而术后可对颅内压监测，指导临床合理使用药物和降颅内压措施，利于患者病情恢复[10]。控制性阶梯式颅内减压手术可经适度的控制阶梯式减压，避免因填塞效应突然失去而出现板障出血、血管损伤、硬脑膜剥离等，防止或减少迟发性血肿发生；因脑组织无显著快速移位，不会进一步造成脑血管扭曲、牵拉、变形，可防止患者出现大面积脑梗死；因硬脑膜为逐步分次、多处剪开，逐渐降低脑压，可防止脑组织明显移位，避免患者出现局部脑蕈。

综上所述，对重型颅脑损伤患者行控制性阶梯式颅内减压手术可有效降低颅内压，减少并发症发生，减轻神经功能缺损程度，改善预后。