运动干预在脑卒中后认知障碍患者中的应用研究进展

蓝宇翔 蔡亚秀 杨万梅 邹继华

脑卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指在脑卒中后6个月内出现并符合认知功能障碍诊断标准的临床综合病症[1]。根据Sun等[2]研究报道：脑卒中后20%～80%的患者会出现认知障碍，PSCI严重影响脑卒中患者生活质量及生存时间。

运动干预是由专业人员根据患者的具体情况实施有计划、有组织、有目的锻炼活动，以维持或增强患者身体功能，延缓认知障碍的发生[3-4]。目前研究显示[5-8]：运动干预在心血管疾病、认知障碍患者中应用广泛，对PSCI患者运动干预应用研究鲜有报道。本文就PSCI患者流行病学特征、认知评估工具及运动干预对生活质量等方面影响进行综述，为PSCI患者的运动干预提供理论依据和实践借鉴。

1 PSCI流行病学特征

国外采用简易精神状态检查表(Mini-Mental State Examination，MMSE)评估，脑卒中3个月后认知障碍患病率为24%～39%；根据综合神经心理测试评估，PSCI患病率高达96%[2]。涂秋云等[9]研究报道：≥40岁的缺血性脑卒中患者PSCI患病率为41.8%。Qu等[10]研究发现：我国脑卒中人群中PSCI发病率为80.97%，其中PSCI非痴呆患者占48.91%，痴呆患者占32.05%，明显高于其他国家。其差异可能是由研究区域、脑卒中发病时间、脑卒中类型、评估方法和诊断标准的不同所致。脑卒中后轻度痴呆发生率在60～90岁以上年龄阶段人群为17.0%～43.5%；脑卒中后严重痴呆发生率为1.8%～33.9%，提示脑卒中后痴呆发生率随年龄增加而增高[11]。

2 常用认知评估工具

常用的认知评估工具有简易精神状态检查量表(MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)。MMSE是目前最广泛使用的认知缺损测试量表之一[12]。MoCA在MMSE基础上修订，更适用于血管性认知功能障碍(VCI)，在筛选轻度认知障碍(MCI)方面敏感性和特异性高于MMSE，其在认知领域的涵盖范围也比MMSE广[13]。

PSCI具有特殊性，常伴有视野缺损、空间忽略、失用等障碍。目前用于PSCI认知筛查的量表有伯明翰认知筛查量表(Birmingham Cognitive Screen，BCoS)、牛津认知筛查量表(Oxford Cognitive Screen，OCS)和神经行为认知状态测试量表(Neurobehavioral Cognitive Status Examination，NCSE)等。BCoS适用于伴有失语症的患者，但BCoS筛查所需时间长，操作繁琐。OCS量表在BCoS基础上修订简化而成，用于快速筛查PSCI，其敏感性高于MoCA[14]，且在PSCI的忽略、失用和读/写能力领域具有较好的特异性。NCSE主要用于评定器质性脑损伤病人的床边认知功能，涉及的认知领域有意识水平、定向能力、专注能力、语言能力、复述、命名、空间结构能力、记忆能力、计算能力、推理能力，是一种标准化的测试工具[15]。

3 PSCI运动干预

3.1 有氧运动 有氧运动是指使躯干、四肢等大肌肉群进行长时间有节律的持续活动的一种运动模式[16]，可以引起人体代谢、呼吸和心血管的变化。包括散步、跑步、骑自行车等。

3.2 抗阻力运动 抗阻力运动是以肌肉对抗外来阻力的一种运动模式[16]。主要涉及肌肉的协调，增强肌肉力量、体积和耐力作用。抗阻力训练形式有俯卧撑、举哑铃、引体向上等项目。

3.3 混合型运动 混合型运动是指有氧运动和抗阻力运动相结合的运动模式，在有氧运动的基础上进行身体不同部位的抗阻力器械训练。混合型运动对提高脑卒中患者肌肉耐受性优于单独有氧运动或抗阻力运动。

4 运动干预对PSCI患者的影响

4.1 运动干预对PSCI患者认知功能的影响 认知功能是指在觉醒状态下保持的有意识的精神活动[17]，涉及情节记忆、注意力、执行能力、处理速度、工作记忆、语言、阅读等功能。

4.1.1 有氧运动对PSCI 患者认知功能的影响El-Tamawy M S等[18]研究发现，3次/周有氧运动并持续8周可改善缺血性脑卒中患者的认知功能。渐进式阻力静止自行车训练可以改善脑卒中后患者的运动能力和与运动学习相关的认知功能[19]。有氧运动干预能显著提高脑卒中患者总体认知能力，并对认知领域产生了积极影响[20]。

4.1.2 抗阻力运动对PSCI患者认知功能的影响Bavaresco G B等[21]研究显示，抗阻力运动能改善脑卒中患者的体能和认知功能。但有研究者认为抗阻力运动显著提高血压值，不适用于PSCI患者[22]。因此，在为PSCI患者进行抗阻力运动干预时需全面评估，避免意外事件的发生。

4.1.3 混合型运动对PSCI患者认知功能的影响Marzolini S等[23]对PSCI患者进行6个月运动干预：MoCA评分和注意力及视觉空间/执行功能的认知有显著提高。由于脑卒中患者的功能障碍累及多个领域，混合型运动会获益更大。一项Meta分析[24]显示，与单一的有氧运动与抗阻力运动相比，混合型运动对脑卒中后患者产生的认知收益最大，即使在慢性脑卒中阶段(脑卒中后平均2.6年)，仍能产生积极作用。

4.1.4 不同运动强度对PSCI患者认知功能的影响Tang等[25]研究显示：高强度运动不能有效地改善认知功能，尤其是执行功能；而低强度运动虽能改善短期记忆，但在工作记忆、设定转移、冲突解决方面未起作用。中等强度有氧运动能显著改善认知功能，加快患者对信息的处理能力[26]，是最有效的运动，但在应用到某一个体时，还应考虑个体的耐受程度，遵从循序渐进的原则。

4.2 运动干预对PSCI 患者心理功能的影响PSCI患者易发生焦虑、抑郁和淡漠等行为和心理障碍，抑郁患者认知损害更为明显[27]。脑卒中后出现焦虑、抑郁等不良情绪直接影响患者建立或恢复认知过程，患者的行为认知发生改变。Aidar等[28]研究发现，水上运动可以降低缺血性脑卒中患者的抑郁、焦虑水平。运动干预对患者情绪产生积极影响，显著降低焦虑水平和抑郁风险，改善患者社会交往能力。

4.3 运动干预对PSCI患者生活质量的影响 生活质量反映了个体身心功能和社会生活方面的主观完美状态。马艳等[29]研究发现，在运动干预的基础上，增加呼吸肌训练及音乐疗法，可明显改善脑卒中患者的生活质量。奥马哈系统干预下的运动锻炼、健康管理可以改善患者运动功能，促进整体健康状况，提高生活质量[30]。

5 小结

运动干预对PSCI患者认知功能、心理功能有显著影响。但运动干预的项目种类、强度、频率还存在异质性，应规范运动干预的种类、内容、强度及频率等。运动干预对PSCI患者生存质量的改善具有可行性、经济性、安全性等优势，值得借鉴和推广。