ICG清除试验及肝脏弹性值在肝癌术前的应用研究

徐晓鸾 孟繁坤 郑颖 孙丽娟 李欣

根据2017年国家癌症中心数据报告，肝癌在中国男性恶性肿瘤发病率中排名第三，在女性中排名第六。原发性肝癌最有效彻底的治疗方式仍是手术切除病灶，术前需要充分了解患者的肝功能，选择适当的手术方式。以吲哚菁绿(indocyanine green for injection，ICG)清除实验为代表的动态检验肝功能的方法，越来越受到关注。目前国内外许多针对肝硬度的研究均显示，其在评价各种类型肝病的肝功能及肝脏纤维化分期中具有一定的临床意义。

资料与方法

一、 研究对象

2015年12月至2017年6月北京佑安医院肝胆外科拟行择期原发性肝癌手术切除患者共64例，其中男性41例，女性19例。年龄35～72岁，平均年龄(56.1±15.1)岁。慢性乙型肝炎3例，乙型肝炎肝硬化42例，慢性丙型肝炎2例，丙型肝炎肝硬化15例，酒精性肝硬化2例。肝功能Child A级53例，Child B级11例。

二、纳入标准

入组标准：参考第七版《外科学》相关标准确诊为原发性肝癌；首次进行择期肝癌切除术；并且从未接受过介入及微创治疗[1]。

排除标准：排除胆道梗阻、活动性肝病、曾接受其他肝脏疾病手术、脾脏切除及栓塞术、合并其他重要脏器疾患、身体情况不能耐受手术、碘过敏患者。

三、检测项目

所有患者均于手术前一天接受肝功能指标检测、ICG清除试验及肝硬度测定，进行Child-pugh分级。ICG清除试验采用脉动色素浓度测定法(PPD)，试剂为注射用吲哚菁绿(丹东医创药业有限责任公司，国药准字H20055881)，仪器为DDG-330分析仪及相应软件系统(日本光电)。自动得出R15、R10、R5、有效血流量及ICGK值。

使用瞬时弹性扫描仪(法国Echosens公司生产的Fibroscan-502，M探头，频率3.5MHz)测量肝硬度值。取10次有效测量值的中位数为最终结果，保证四分位间距(interquartile range，IQR)与中位数之比小于30%，成功率≥60%。

术后第7日，根据患者血液生化指标、出现的临床症状及体征对患者术后肝脏功能恢复情况进行评估，判断是否发生术后肝功能不全。肝功能恢复良好标准：术后未出现持续性腹腔积液、未发生肝性脑病，总胆红素<34.2 μmol/L、白蛋白>35 g/L、凝血酶原时间延长<4 s。如未达到此标准即诊断为发生术后肝功能不全。

四、统计学方法

使用SPSS 20.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以(均数±标准差)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以构成比(%)表示，组间比较采用卡方检验；相关性采用Spearman相关性分析；绘制ROC获得截断值，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、 不同Child分级间检测结果

Child A与 Child B组患者的R15、R10、R5、有效血流量、ICGK、术前ALT、AST、总胆红素及直接胆红素比较，差异均有统计学意义。见表1。

二、 不同ICG-R15组间术后肝功能不全发生率

根据ICG-R15数值分为<10%、10%～20%、≥20% 3组，各组例数分别为38例、11例和15例，术后发生肝功能不全的例数分别为7例、4例、8例，3组间差异有统计学意义(P<0.05)。

三、Child A组R15与血清学检查相关性

Child A组患者R15与术前ALT、AST、胆碱酯酶、总胆红素、直接胆红素均有相关性，相关系数分别为0.361、0.486、-0.526、0.41和0.327。

四、术后发生与未发生肝功能不全肝脏弹性值的比较

术后出现比较肝功能不全组的平均LSM为37.4 kpa，未发生肝功能不全组的平均LSM为17.5 kpa，两组间差异有统计学意义(F=10.93，P<0.05)，cut-off值20.9 kpa，敏感度为83.8%，特异度为69%。

表1 术前Child-pugh A和B组患者各项指标比较(±s)

讨 论

原发性肝细胞癌(HCC)患者，多伴有慢性肝炎或肝硬化背景，常合并肝脏功能受损。术前评估患者的肝脏功能至关重要，可以帮助医生选择最佳的手术时期，制定最佳的手术方案。吲哚菁绿清除试验是动态检测肝脏储备功能最常用的方法，国内外许多学者已经证实，它能安全、灵敏、准确的评估肝脏储备功能，有助于降低术后肝功能不全的发生率[2-5]。本实验中，Child A级和 Child B级患者的R15、 R10、R5、有效血流量、ICGK，术前ALT、术前AST、胆碱酯酶、总胆红素，直接胆红素差异均有统计学意义；不同程度R15，术后肝功能不全发生率存在显著差异，与文献报道一致[6、7]。部分学者应用ICG清除实验得出，R15值与肝脏切除范围存在相关性，可用于预测术后肝功能不全[8-12]。本实验所涉及的肝癌切除范围均为一至两个肝段，所以没有对肝脏切除的范围进行对比。有文献报道，肝脏硬度值亦可用于评估肝脏功能，预测肝癌切除术后并发症的指标[13-17]。本实验中，术后出现肝功能不全组与未出现肝功能不全组的术前肝弹性值，差异有统计学意义。有研究显示，应用ICG清除实验评价肝脏功能有一定局限性，结果受患者胆红素影响，所以在进行ICG排泄实验前，应对患者胆红素及胆道情况进行充分的了解[18、19]。本实验中，部分患者虽然术前ICG升高，但术后却未发生明显肝功能不全，但与此同时也有部分患者术前ICG在正常范围，但术后发生肝功能不全等等严重术后并发症。考虑有可能这部分患者存在手术过程不顺利，手术时间延长，术中出血过多，麻醉时间延长等因素[20]。综上所述，仅仅依靠ICG排泄实验全面系统的评估患者肝脏功能情况是无法达到的，可以加入肝脏弹性值测定及其他动态及静态检验方法联合应用，才能为临床提供较为可靠的帮助。