CBP治疗对SAP患者的抗炎作用及治疗时机分析

王雪英，刘艳红

(北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)

重症急性胰腺炎(SAP)是指患者体内胰蛋白酶消化功能发生异常，进而引起胰腺组织水肿、充血，甚至出血、坏死.SPA具有起病急骤、进展速度快、病情凶险等特点，且往往伴随全身炎性反应综合征.炎症介质与细胞因子一旦进入到机体的血液循环中，会将其他炎性细胞进一步激活，从而使更多的炎性介质被释放出来，逐年形成恶性循环，最终引起感染、休克、多器官功能障碍综合征等一系列严重后果.若不及时治疗，会增加患者并发症发生率和死亡率，患者的生命安全也会受到严重威胁[1].相关研究[2]发现：全身炎症反应是导致重症急性胰腺炎患者病情不断加重和持续进展的主要原因.连续性血液净化针对的并非单一炎症因子，其主要通过非选择性地将血液循环中过度表达的抗炎、促炎因子进行有效清除，促使其峰浓度降低，使炎症反应得到有效调节，进而发挥保护器官功能的作用.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2018年6月北华大学附属医院收治的44例重症急性胰腺炎患者作为研究样本，将其依照奇偶数的方法分为对照组和试验组，每组22例.对照组男15例，女7例，年龄45～78岁，平均(53.7±3.6)岁；发病至入院时间1～9 h，平均(3.6±0.8)h.发病原因：高脂饮食6例，酗酒14例，不明原因2例.试验组男10例，女12例，年龄46～77岁，平均(52.8±3.7)岁；发病至入院时间1～8 h，平均(3.5±0.7)h.发病原因：高脂饮食7例，酗酒12例，不明原因3例.两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05).

纳入标准[3]：全部病例均符合《胰腺炎诊断标准及分级标准》(中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定)，发病后2 d内入院，既往无早期手术指征、不存在胆道梗阻病史.

排除标准：患有自身免疫性疾病或近期进行过免疫抑制剂治疗；凝血功能障碍，血小板、血细胞减少；正处于妊娠、哺乳期阶段.

1.2 方 法

对照组予以常规治疗方法，禁止饮食饮水，遵医嘱吸氧，进行胃肠减压，加强肠外营养支持，予以大黄灌肠，维持血容量充足，纠正水电解质失衡，合理应用蛋白酶抑制剂、质子泵抑制剂、敏感抗菌药物、生长抑素14肽等药物，对肝肾衰竭、心力衰竭、休克以及呼吸抑制等并发症进行及时纠正，若有必要可进行机械通气.

试验组予以早期连续性血液净化的治疗方法，仪器选择Plasauto-IQ血过滤系统，滤器以AN69为主，维持血泵血流量在200～300 mL/min范围内.置换液具体配方：2 000 mL生理氯化钠+500 mL浓度5%的葡萄糖+10 mL浓度10%葡萄糖酸钙+2 mL浓度25%硫酸镁+5 mL浓度10%氯化钾，将上述混合液置入31袋中；单独泵入125 mL浓度5%碳酸氢钠，以免发生沉淀，综合患者的具体情况对电解质成分进行调整.首次治疗需要连续进行24 h或48 h，待病情稳定后调整为日间透析12 h的治疗模式，连续进行72 h的治疗.以低分子肝素联合枸橼酸钠的方式进行抗凝，治疗期间对患者血糖、电解质、凝血功能、中心静脉压等相关指标和生命体征进行严密监测.

1.3 观察指标

治疗前、治疗72 h后于空腹状态下抽取两组患者的静脉血3 mL，置入抗凝管中，对血清进行离心分离，保存在-80 ℃冰箱中待检.应用放射免疫法对两组血清中IL-10(白介素-10)、IL-6(白介素-6)、IL-8(白介素-8)、TNF-α(肿瘤坏死因子)进行检测，按照试剂盒上的要求进行操作.记录两组患者临床指标恢复时间(包括症状消失时间、体温恢复时间、血淀粉酶恢复时间、肠蠕动恢复时间)和住院时间.随访观察两组患者肾功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能不全、胰周脓肿等并发症发生情况.

预后评定[4]：1)好转.临床症状在治疗后彻底消失，各项生命指标恢复正常标准；2)未愈.临床症状、生命指标无任何变化；3)死亡.

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后血清细胞因子水平变化

两组患者治疗后IL-10、IL-6、IL-8、TNF-α水平与治疗前比较明显降低，且试验组比对照组降低显著，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05).见表1.

2.2 两组各临床指标恢复时间和住院时间

试验组症状消失时间、体温恢复时间、血淀粉酶恢复时间、肠蠕动恢复时间及住院时间与对照组比较明显缩短，差异具有统计学意义(P<0.05).见表2.

2.3 两组并发症发生情况

患者并发症发生率试验组为18.2%，对照组为54.5%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05).见表3.

组别ρ(IL-6)/(ng·L-1)ρ(IL-8)/(ng·L-1)ρ(IL-10)/(ng·L-1)ρ(TNF-α)/(ng·L-1)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组(n=22)89.8±57.887.6±53.486.8±42.788.4±50.4193.6±85.6191.5±82.58.7±2.68.3±2.3试验组(n=22)90.5±58.117.8±8.486.9±44.521.5±8.5190.9±84.278.8±37.48.8±2.74.3±1.6t0.04006.05640.00766.13920.10545.83570.12516.6963P0.9682<0.00010.9940<0.00010.9165<0.00010.9010<0.0001

组别t/d体温恢复时间症状消失时间血淀粉酶恢复时间肠蠕动恢复时间住院时间对照组(n=22)3.6±1.05.6±1.36.5±1.24.1±1.123.9±5.0试验组(n=22)2.8±0.34.7±0.75.4±0.83.3±0.419.7±4.4t3.5 9402.8 5903.5 7743.2 0582.9 571P0.0 0080.0 0660.0 0090.0 0260.0 051

表3 两组患者并发症发生情况Tab.3 Complications in two groups

2.4 两组预后情况

试验组患者的好转率高于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；两组未愈率、死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05).见表4.

表4 两组患者预后情况Tab.4 Prognosis of the two groups

3 讨 论

急性重症胰腺炎属于临床常见病之一，其发病机制为胰腺管中胰蛋白酶被激活后，胰蛋白酶逐渐进入到机体血液循环中，将淋巴细胞、中性粒细胞、单核巨噬细胞等激活，进而将大量IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α等炎性介质释放出来，促使其他细胞因子被进一步激活，形成“瀑布效应”的连锁放大反应，致使胰腺局限性炎症逐渐向多器官功能障碍综合征、全身炎性反应综合征等病症发展[5].研究[6]证实：急性重症胰腺炎患者的血液促炎性因子水平越高，患者的病情越严重.而IL-6、IL-8、IL-10，TNF-α则是导致患者病情发生、发展的主要炎症因子类型，其中TNF-α是最早出现的也是最关键的炎症反应过程中的炎症因子，IL-6则是在TNF-α的诱导下，由激活的内皮细胞、成纤维细胞、巨噬细胞等逐渐产生的一种急性时相因子，其可使炎症反应程度和速度明显加速和放大，增加组织器官功能的受损程度.发病后2 h内对重症急性胰腺炎患者进行检查，即可发现血清中存在IL-6水平异常升高的情况.IL-8主要是由血管内皮细胞、巨噬细胞合成作用形成的，其可直接参与免疫、代谢过程，同时还参与炎症急性期反应的调节过程，IL-8大量分泌会造成正常细胞和组织受损.IL-10属于极为重要的抗炎细胞因子之一，其主要是由活化的巨噬细胞产生.相关文献[7]报道，IL-10对重症急性胰腺炎患者可起到一定程度的保护功效，但随着病情的进展，患者体内过度生成抗炎细胞因子，并占有绝对优势地位，会导致机体免疫或免疫麻痹，抗炎细胞因子在重症急性胰腺炎发展中作用显著[8].

针对重症急性胰腺炎患者的临床治疗方案，临床上进行了一系列的深入探讨和分析，但并不推荐选择手术治疗的方式，其原因为早期手术治疗无法将患者体内的血清炎症因子有效清除，甚至手术创伤、应激等还会导致炎症因子的释放量增加.虽然内科治疗可使患者体内炎症因子和炎性介质得到大量清除，但整体临床疗效并不理想.连续性血液净化主要通过进行连续性的、长时间的体外血液净化的治疗方式发挥预期的治疗目的，其对血流动力学不稳定的危重患者尤为适用，安全性高，稳定性和耐受性良好，目前已在临床治疗中得到广泛应用.连续性血液净化可将大、中分子溶质有效清除，且在大置换量的同时可将小分子溶质清除，其作用机制：通过连续性血液净化可有效抑制“去峰效应”，进而使炎症级联放大反应得到抑制，促使高脂联素水平明显提高，对TNF-α进行抑制，发挥抗氧化、抗炎功效，使患者器官功能和预后得到有效改善[9-10].但目前临床对如何正确选择重症急性胰腺炎患者的治疗时机争议性较大.相关学者[11]提出：连续性血液净化主要通过对炎症反应进行调节的方式预防多器官功能障碍综合征，所以针对重症急性胰腺炎患者需要尽早采取对症治疗措施，以免错过最佳治疗时机.另有学者[12]在研究中发现：如果重症急性胰腺炎患者的病情进展到多器官功能障碍不可逆转的程度，此时再采取连续性血液净化治疗虽然可维持患者生存时间，但效果不好，还会造成医疗资源的大量浪费，故建议确诊后尽快实施连续性血液净化治疗.

本次研究结果显示：试验组患者的症状消失时间、体温恢复时间、血淀粉酶恢复时间、肠蠕动恢复时间及住院时间短于对照组，其治疗后的IL-10、IL-6、IL-8、TNF-α等血清细胞因子水平低于对照组(P<0.05)；对照组并发症的发生率、预后情况与试验组比较，试验组优势明显(P<0.05).可见，早期连续性血液净化可显著降低重症急性胰腺炎患者的炎症因子水平，同时可有效改善患者临床症状，减少并发症，促进患者的预后转归，具有积极的临床价值.