早发ACS患者冠脉病变严重程度的影响因素

周斌鹏，张 钲

(兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730099)

冠心病是全球范围内最常见的心血管系统疾病，给患者个人、家庭和社会带来沉重负担[1].急性冠脉综合征为(ACS)冠心病的严重类型，可引发恶性心律失常、心力衰竭等，威胁患者的生命安全[2].有研究[3]发现：多支病变(左前降支、左回旋支、右冠状动脉)的ACS患者心血管事件及死亡风险更大，经皮冠状动脉介入术后的并发症发生率更高，因此，冠脉多支病变的影响因素已成为心血管疾病领域的研究热点之一，但目前研究多集中于老年人群[4].近年来随着我国经济的快速发展，生活节奏和压力的增加，导致冠心病发病呈年轻化趋势，45岁以下的中青年人群中冠心病和急性冠脉综合征的发病率逐年增加[5].为此，本研究以早发急性冠脉综合征患者为研究对象，分析冠脉病变严重程度的影响因素，旨在为改善早发急性冠脉综合征患者的诊治效果提供参考.

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年6月—2018年12月兰州大学第一医院收治的急性冠脉综合征患者496例，其中，男462例，女34例，年龄29～45岁，平均(41.42±3.66)岁.本研究经医院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书.根据冠脉造影显示的病变支数分为单支病变组340例，多支病变组156例.

入选标准：符合中国医师协会2015年发布的《中国急诊急性冠脉综合征临床实践指南》中的诊断标准，主要诊断为急性冠脉综合征，冠脉造影检查1支及以上的冠状动脉狭窄程度>50%，年龄≤45岁.

排除标准：合并严重感染性疾病、恶性肿瘤、肝肾等重要器官功能严重障碍的患者；扩张性心肌病、肥厚性心肌病、心肌炎的患者；临床资料不完整的患者.

1.2 方 法

收集患者的人口学特征：性别、年龄、身高、体质量、收缩压、舒张压、吸烟史，计算体质量指数(BMI)；记录患者并发症及治疗情况：高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、KilliP>I级、主动脉内球囊反搏(IABP)植入、术中抽出血栓、左前降支病变、左回旋支病变、右冠状动脉病变、溶栓治疗、冠脉心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流0级、心脏射血分数(EF)值、住院天数、最大支架长度、总支架长度、最小支架直径、最大支架直径.记录患者入院首次测得的实验室指标：血糖(Glu)、糖化血红蛋白(GHb)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高低密度脂蛋白(HDL、LDL)、血肌酐(Scr)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(Mb)、肌钙蛋白(Tn)Ⅰ、脑尿钠肽(BNP)、D-二聚体.冠脉狭窄判断标准：冠脉造影显示血管腔直径狭窄程度大于50%，统计冠脉病变支数.

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 单支病变组与多支病变组患者人口学特征

性别、年龄、身高、体质量、BMI、收缩压、舒张压、吸烟史在单支病变组与多支病变组患者间差异无统计学意义(P>0.05).见表1.

2.2 单支病变组与多支病变组患者和治疗情况

高血压、糖尿病、冠心病家族史、左前降支病变、左回旋支病变、右冠状动脉病变、溶栓治疗、冠脉TIMI血流0级、住院天数、最大支架长度、总支架长度在单支病变组与多支病变组患者间比较差异具有统计学意义(P<0.05).其中多支病变组合并高血压、糖尿病、冠心病家族史，左前降支病变、左回旋支病变、右冠状动脉病变、冠脉TIMI血流0级的患者比例明显高于单支病变组，住院天数、最大支架长度、总支架长度明显长于单支病变组，溶栓治疗率明显低于单支病变组.高脂血症、KilliP>I级、IABP植入、术中抽出血栓、心脏EF值、最小支架直径、最大支架直径在单支病变组与多支病变组患者间比较差异无统计学意义(P>0.05).见表2.

表1 单支病变组与多支病变组患者人口学特征Tab.1 Demographic characteristics between single vessel disease group and multi vessel disease group

表2 单支病变组与多支病变组患者疾病和治疗情况Tab.2 Disease and treatment between single vessel disease group and multi vessel disease group

2.3 单支病变组与多支病变组患者实验室指标

多支病变组患者总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、D-二聚体水平明显高于单支病变组，肌红蛋白、肌钙蛋白水平明显低于单支病变组，差异具有统计学意义(P<0.05)；随机Glu、GHb、HDL、Scr、CK-MB、BNP在单支病变组与多支病变组患者间比较差异无统计学意义(P>0.05).见表3.

2.4 多因素Logistic回归分析

以早发急性冠脉综合征患者冠脉多支病变为因变量，高血压、糖尿病、有冠心病家族史、左前降支病变等上述分析中差异具有统计学意义的因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析显示：合并高血压、糖尿病有冠心病家族史，左回旋支病变、右冠状动脉病变、冠脉TIMI血流0级及TC、TG、LDL、D-二聚体水平升高是早发急性冠脉综合征患者冠脉多支病变的独立影响因素.见表4.

组别nc(随机血糖)/(mmol·L-1)糖化血红蛋白/%c(总胆固醇)/(mmol·L-1)c(甘油三酯)/(mmol·L-1)c(高密度脂蛋白)/(mmol·L-1)c(低密度脂蛋白)/(mmol·L-1)单支病变组3406.85±3.296.38±2.264.03±1.171.81±1.010.99±0.202.52±0.93多支病变组1567.04±3.316.86±2.164.85±1.522.62±2.260.96±0.313.12±1.14t1.1730.8356.11913.2980.0855.728P0.1410.2770.0310.0030.9470.033组别nc(血肌酐)/(μmol·L-1)ρ(肌酸激酶同工酶)/(ng·mL-1)ρ(肌红蛋白)/(ng·mL-1)ρ(肌钙蛋白Ⅰ)/ (ng·mL-1)ρ(脑尿钠肽)/(pg·mL-1)ρ(D-二聚体)/(ng·mL-1)单支病变组34074.93±21.9878.58±13.25277.32±31.083.55±6.85509.66±96.72938.12±157.66多支病变组15675.59±31.5177.03±20.61254.95±28.112.71±5.61506.85±71.083718.93±240.70t1.9380.10617.3915.9550.14727.591P0.0810.9110.0010.0320.8850.001

表4 早发急性冠脉综合征患者冠脉多支病变的多因素Logistic回归分析Tab.4 Logistic regression analysis of coronary multi vessel lesions in patients with early-onset acute coronary syndrome

3 讨 论

急性冠脉综合征多发于老年人群，但随着近年来我国经济的快速发展，居民生活节奏的改变，导致中青年人群中急性冠脉综合征的发病率逐年提高[6]，随着冠脉病变支数的增加，患者病情逐渐加重[7].研究[8-9]发现：在60岁以上的老年急性冠脉综合征患者中，冠脉病变支数3支及以上的患者血脂、C反应蛋白、BMI更高，存在明显的胰岛素抵抗，且多合并高血糖、糖尿病、高胆固醇血症.目前认为，高胆固醇血症是心脑血管疾病的主要危险因素，是急性心肌梗死发生与发展的病理基础[10]，同时高胆固醇血症还损伤微血管，影响患者预后[11].本研究显示：在45岁及以下的中青年急性冠脉综合征患者中，冠脉多支病变者的血脂水平明显高于单支病变者，且高胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)是冠脉多支病变的独立危险因素，提示高血脂在早发急性冠脉综合征的发生与发展中亦发挥重要作用，早发急性冠脉综合征患者行降脂治疗可能减少冠脉病变支数，改善冠脉血流，减轻病变程度，改善预后.

本研究显示：合并高血压、糖尿病、冠心病家族史是早发急性冠脉综合征患者冠脉多支病变的独立危险因素.长期高血压会促进动脉粥样硬化的发展，而糖尿病患者体内多存在代谢异常，血糖和血脂水平偏高[12].研究[13-14]发现：冠心病存在较为明显的遗传特征，双亲中有一方患冠心病，其子女发病率高出平均水平5倍，且发病年龄提前，病情发展迅速.本研究中与单支病变组患者相比，多支病变组左回旋支、右冠有病变的患者更多，TIMI血流分级为0级的患者也多，且均为冠脉多支病变的独立危险因素.有研究[13]表明，左前降支狭窄最常见，大部分多支病变患者是在左前降支狭窄的基础上发生左回旋支或者右冠狭窄.狭窄的冠脉支数越多，发生TIMI血流0级的风险越大，更可能累及长度更长、直径更小的支架.D-二聚体是纤维蛋白降解生成的产物，其浓度升高提示机体处于高凝血状态，常用于临床对血栓性疾病的诊断和预后评估[15-16].本研究中多支病变组D-二聚体水平明显高于单支病变组，且为冠脉多支病变的独立危险因素，可作为临床评估早发急性冠脉综合征患者病情发展的有效指标.