经直肠多普勒超声对Ⅲ、Ⅳ期内痔血管形态学研究

阿迪力江·艾麦提，艾山江·乌买尔江，吴 瑄，玛依努尔·买买提名，马木提江·阿巴拜克热（通讯作者）

（1 新疆医科大学第二附属医院肛肠科 新疆 乌鲁木齐 830065）

（2 新疆医科大学第一附属医院肛肠科 新疆 乌鲁木齐 830000）

经直肠超声（TRUS）作为一种无创检查方法，能清晰显示痔血管网及病理性肛垫的形态学特征，对临床选择治疗方式有重要的指导意义。本研究对有症状、有体征Ⅲ、Ⅳ期38 例患者的二维灰阶超声、彩色多普勒超声特征进行分析，旨在探讨TRUS 在痔病临床诊治及临床研究中的价值，以期提高超声对该病的诊断能力同时提供较广阔的研究思维。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016 年2 月至2017 年6 月在本院门诊就诊并住院当中以国际诊断标准为依据[1]也就是Ⅰ期痔疮的特征是突出的脉管系统，充血但没有脱垂。Ⅱ期痔疮脱位仅伴有紧张但自发减少。Ⅲ期痔疮脱出齿状线以外的应变，需要手动复位。Ⅳ期痔疮脱位超出齿状线，但不能手动复位为标准选择38 例Ⅲ、Ⅳ度患者，男性26 例，女性12 例；平均年龄为（42.1±2.4）岁，症状持续时间为（7.8±2.4）个月，行TRUS 检查。回顾性分析38 例患者超声表现。

1.2 仪器与方法

采用意大利百盛公司的Class-C 彩色超声仪，双平面探头行彩色多普勒超声，其中凸振模式频率3 ～9MHz，成像角度200°，线阵模式频率4 ～13MHz，先用二维超声顺时针方向探查并发现第二层即环形低回声区不规则增宽处后换彩色多普勒超声观痔大小、形态、血管分布及数量、血管走形及血管网的血液动力学指标。

2 结果

我们先了解无明显痔病相关症状及体征的正常人肛管表现呈五层结构，肛管黏膜层、内括约肌、内括约肌和联合纵肌间的组织、联合纵肌、外括约肌。从内至外超声表现分别为：高回声、低回声、高回声、低回声、高回声[2]，见图1。

3 讨论

目前痔形成的学说，比较重要的有静脉曲张学说、血管增生学说、血管分布学说、细菌感染学说和肛垫下移学说，其中静脉曲张学说和肛垫下移学说支持者最多。也有越来越多的人认为痔疮的形成可能更倾向于各种学说所提示的综合结果[3]。静脉曲张学说、血管增生学说、肛垫下移学说，这些学说的依据是：在病理研究中可以证实痔核内有明确的静脉曲张、血管增生或者肛垫下移。发生病理改变实际是基于某种原因的结果。病因学的层面上，其实没有被重视。虽然细菌感染学说和血管分布学说是基于病因学提出的理论，但痔核因感染而起的证据并不充分，血管的“Y”型分布在实际解剖时也并未达到很高的吻合率，因此这两个学说也是最不被认可的。

彩色腔内超声可以观察直肠海绵体以及痔的供血状态,能观察到充满血流并相互交通的血管结构[4]，所以超声可以提供高分辨率的图像,能显示血流动力学的信息,可通过独特的视角观察病变的形态学和血流变化,在痔的研究诊疗与鉴别诊断中发挥重要的作用。痔上动脉的结扎减少痔血流供应,可以减轻痔血流回流的压力,出血、肿胀的症状也会有所减轻。近年来,痔动脉结扎术已经作为一种微创性的手术被应用[5]。Ratto C 等通过彩色双平面腔内超声成像研究,表明绝大多数痔动脉位于肛管直肠交界处2cm 以上的直肠黏膜内,是最佳的进行痔动脉结扎术的区域[6]。我们通过彩色双平面腔内超声检查肛垫发现部分患者痔区血管具有“五彩镶嵌样”动静脉网、脉冲多普勒测及静脉血流动脉化频谱的动静脉瘘（Arteriovenous fistula）的特异性超声表现，同一个病人肛管某点位痔区血管呈单个或数个血管，某点位发现网状动静脉瘘的特异性表现，某些病人的痔血管直接穿入黏膜下层，这个是不是与痔的分级有关，通过今后的研究将进一步证实。如果病理性肛垫确实存在动静脉瘘这个发现，对痔的诊断、治疗以及痔的病因学研究提供非常宝贵的资料[7]。

本研究旨在通过此方法痔区发现了动静脉瘘的影像学依据同时为临床痔区血管的定位提供一种高敏感性和准确性的方法，更有效地指导临床医师术前评估选择微创、安全、有效治疗方法，降低手术并发症及复发率。我们希望此发现给广大研究者提供一些研究思维或者讨论热点以此推进治病的研究。我们今后以此为契机抓住线索加深研究给痔病的合理治疗、新手术方法及新药研发提供更广阔的思维空间。