自制取骨器取柱状髂骨重建MasonⅢ型桡骨小头骨折一例

廖建平，蔡亮，张钰

桡骨小头骨折占肘部骨折的17%～19%，约占全身骨折的3%，目前粉碎性桡骨小头骨折的治疗方法倾向于手术治疗［1］，其治疗方案包括单纯桡骨小头切除、切开内固定和人工桡骨小头置换，但其治疗方式存在争议［2-3］。单纯切除桡骨小头会损失部分手臂功能；人工桡骨小头置换费用较高，技术难度大，普及困难，效果尚不确切；由于MasonⅢ型桡骨小头破碎严重，单纯内固定困难大，移位等失败率高。本院运用自主研发微创取骨器（专利号：201830393697.2）取自体柱状髂骨重建桡骨小头1例，获得满意疗效，现报告如下。

1 病例报告

1.1 病例资料 患者 男，41 岁。主因骑摩托车不慎摔伤致右肘关节疼痛伴活动受限，于2017 年6 月8 日就诊于本院。既往体健。入院查体：心肺腹未见明显异常，脊柱生理弯曲存在，骨盆无挤压痛，右肘外侧局限性肿胀、疼痛，桡骨头周围有明显压痛。前臂旋转活动受限，屈伸功能受限。右上肢肌力因疼痛拒测，肌张力及感觉正常，末端血运良好，病理征未引出。入院后完善右肘关节正侧位片及肘关节CT 平扫+三维重建检查示：桡骨小头粉碎性骨折，尺骨冠状突骨折，肘关节半脱位（图1）。诊断：（1）右桡骨小头MasonⅢ型骨折。（2）右尺骨冠状突骨折。（3）右肘关节半脱位。择期行手术治疗。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，全身麻醉，常规消毒、铺巾。采取肘关节后外侧Kocher 入路，从肱骨外上髁开始，经肘后肌与尺侧腕伸肌间隙进入，前臂旋前，纵行切开环状韧带以暴露桡骨头、颈部。直视下暴露桡骨小头，注意保护其外侧副韧带复合体。术中见：桡骨小头大多关节面塌陷，骨折块较多，并粉碎，术中拼凑骨折块，并钢板固定骨折块困难。遂采用自主研发的微创环形取骨器取自体髂骨，术中去除破碎桡骨小头骨块，将桡骨小头边缘磨钻打磨平整，测量桡骨小头缺损大小，选定相应近似直径取骨器头（图2）。

使用自主研发的环形微创取骨器，于髂前上嵴后方1 cm处，沿髂前上嵴后方做1.5 cm 小切口，取骨器套筒逐级通过切口分开皮下软组织，再把装入电钻的取骨器钻头贴至髂前上嵴后1 cm 处骨质，电钻垂直骨质推进，突破髂骨内板后立即退出取骨器，将取出的柱状髂骨内板凹面的皮质骨磨钻打磨近似桡骨小头关节面。取骨完成后，明胶海绵填塞骨道，常规缝皮，不放置引流管，局部压迫3 min。

取出柱状自体髂骨后，于打磨平整的桡骨小头缺损处，置入取出的柱状自体髂骨，将其带有凹面皮质骨一端朝向桡骨小头关节面，并使用合适钢板常规固定（图3）。患者右尺骨冠状突骨折，予以背侧置入合适螺钉固定尺骨冠状突。C型臂透视桡骨小头塑形满意，尺骨冠状突骨折固定可，关闭切口，常规缝合术区。

1.3 术后处理 术后肘关节于屈肘60°并旋后位石膏固定。指导患肢前臂肌肉锻炼，减轻水肿，保持肌肉张力并预防静脉血栓形成。术后2 周拆除石膏外固定，指导肘关节逐步屈曲及前臂旋转功能锻炼。

1.4 术后疗效 根据Mayo 肘关节功能评分标准，按术后肘部活动度、稳定性、日常活动及疼痛等方面评分，优：≥90 分；良好：75～89 分；中：60～74 分；差：＜60 分。术后定期随访复查肘关节正侧位X 线片，观察骨折愈合及内固定位置。结果显示，术区伤口愈合良好，骨折端愈合良好，无骨折移位及异位骨化，肘关节稳定性良好。患者术后Mayo 肘关节功能评分：优。髋部取骨处疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）：0 分，切口愈合良好，无血肿、神经损伤等并发症（图4～5）。

2 讨论

MasonⅢ型桡骨小头骨折最早的观念是将桡骨小头切除［4］，但随着学者长期的随访观察以及对解剖学和生物力学的深入研究，发现桡骨小头切除可引起相关并发症，包括下尺桡关节的脱位或半脱位，腕关节的疼痛和无力等［5］。然而，近期亦有报道发现，手术内固定治疗粉碎性桡骨小头骨折早期内固定失败风险较高，包括移位、骨坏死、骨不连等［6］。有研究表明，使用切开复位内固定治疗Mason Ⅲ型桡骨小头骨折中，优良率仅为42%，主要原因为内固定失效及骨不连的发生［7］。因此，对于粉碎性桡骨小头骨折，一些学者提出桡骨小头假体置换的手术方法［8］。然而，任何类型的假体置换都存在假体使用寿命、假体的松动、磨损等问题，桡骨小头假体置换也不例外［9］。这种手术开展时间短，其使用寿命及其长远期并发症尚不确切［10］。而且，桡骨小头置换费用较高，技术难度大，普及困难。

自体髂骨取骨、植骨是骨科常规手术，其所取髂骨松质骨组织相容性好，成骨能力强，广泛用于骨折不愈合，骨缺损等治疗的骨移植。髂骨取骨的方法有多种，虽然手术常规，但引起的并发症较多，如感染、皮神经损伤、髂部血肿、髂嵴凹陷、慢性疼痛等。本研究使用自主研发微创取骨器的优点为减少髂骨取骨并发症，并可取出带有皮质骨面的优质柱状松质骨，减少骨折处骨不连概率。本手术方法的优点包括：（1）自制取骨器，取骨切口小，软组织剥离少，相较于传统大块髂骨取骨具有术中出血少、神经损伤概率小等优势。（2）自制取骨器，取骨保留骨盆环完整性，保持髂骨外形完整，不会导致髂嵴凹陷。（3）可取出带有皮质骨面的优质柱状松质骨，重建桡骨小头骨面，减少骨不连概率。（4）直径可选，可与桡骨小头直径匹配。

本研究使用自主研发微创取骨器取出带有皮质骨的柱状松质骨，替代破碎、骨质丢失的桡骨小头，并常规微型钢板固定。术后患者骨质愈合，肘部功能，取骨处疼痛评分均良好。此方法操作简单，费用低，技术难度不高，术后愈合良好。值得临床推广。利用自体柱状髂骨重建Mason Ⅲ型桡骨小头，能够取得良好的功能效果，但此手术方式的可行性尚需更多大样本临床研究验证。