瘢痕妊娠三种治疗方式的临床分析

王志敏，刘志强，郭庆枝，石洪堂

(滨州医学院 附属医院， 山东 滨州 256600)

瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy,CSP) 为异位妊娠的一种特殊类型[1].随着二胎政策的放开，剖宫产率增加,CSP的发生率也增加[2].CSP有两种临床分型：第一种是妊囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，整体朝向宫腔生长，常常至中晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症；第二种是妊囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂.对于CSP患者，在人流术中发生大出血、子宫穿孔、周围脏器损伤等风险大大增高,同时增加了子宫切除风险,严重者生命安全受到威胁[3].CSP一旦确诊,必须早期终止妊娠,以免孕中晚期后形成凶险性前置胎盘危及母胎生命.CSP必需住院治疗,根据患者年龄、病情、血HCG数值、生育需求以及经济状况等制定个体化的治疗方案[4].目前，CSP的治疗规范尚未形成统一认识，因此瘢痕妊娠的规范化治疗有待进一步研究.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月1日～2018年10月31日滨州医学院附属医院收住入院的瘢痕妊娠患者152例，纳入标准：①既往月经规律，有明确停经史，由血清学化验检查及影像学检查提示宫内早孕(<10孕周)者.②超声提示：妊娠囊位于子宫下部的瘢痕处，或妊囊的下缘位于子宫下部的瘢痕处.③病例资料完整.④选取CSP第一种临床分型的患者.排除标准.①由于子宫肌瘤、宫腔手术等所导致的瘢痕子宫妊娠者.②合并其他部位异位妊娠者.③入院前接受有关治疗者.根据不同的治疗方法，分为三组，I组(单纯清宫术)84例，II组(米非司酮联合清宫术)31例，III组(甲氨蝶呤+米非司酮联合清宫术)37例.I组年龄为29～43岁，平均年龄32.00±4.74岁；II组年龄为28～44岁，平均年龄35.18±4.92岁；III组年龄为29～41岁，平均年龄34.53±2.79岁.三组患者的症状及年龄的差异无显著性，没有统计学意义，因此治疗的方式具有可比性.

1.2 方法

I组患者，完善相关辅助检查，直接行超声引导下清宫术，未行药物或其他治疗措施.II组患者，入院后先给予米非司酮空腹口服，25mg bid，持续3d，再行超声引导下清宫术.III组患者，入院后给予肌肉注射甲氨蝶呤，50mg once,并在空腹时口服米非司酮，25mg bid，持续3d，再行超声引导下清宫术.在住院期间，注意患者阴道流血、腹痛情况，并在手术后24h检查血HCG.

1.3 观察指标

三组手术后24h血HCG下降速率、HCG下降至正常所需的时间、住院的花费以及时间相对比.对比三组患者的临床疗效.

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件对3组患者的资料进行分析，并通过t检验对计量资料进行比较.计数数据通过χ2检验进行分析，P<0.05,差异有显著性，具有统计学意义.

2 结果

III组中手术后24h血HCG下降速率明显快于II组，有统计学意义(P<0.05).III组中HCG下降至正常所需的时间短于II组，对比差异有显著性，具有统计学意义(P<0.05)，住院的花费、时间对比差异无显著性，没有统计学意义(P>0.05)，见表2.II组中手术后24h血HCG下降速率快于I组，对比差异有显著性，有统计学意义(P<0.05)，II组中HCG下降至正常所需的时间短于I组，对比差异有显著性，具有统计学意义(P<0.05)，住院的花费、时间对比差异无显著性，没有统计学意义(P>0.05)，见表1.因此，三组手术后24h血HCG下降速率、HCG下降至正常所需的时间对比差异性显著，具有统计学意义(P<0.05)，三组中住院的花费、时间对比差异无显著性，没有统计学意义(P>0.05).

表2 II组与III组患者术后24h血HCG下降速率、HCG下降至正常所需的时间、住院花费、住院时间对比

I组中的9名患者血HCG下降不满意，放弃了原始治疗方案并接受了米非司酮或甲氨蝶呤治疗，在清宫过程中发生1例子宫穿孔，改变治疗方法，行子宫瘢痕妊娠的清除和修复，因宫腔残留行二次清宫+球囊压迫止血治疗3例，其中1人最终行子宫瘢痕妊娠清除+瘢痕修复术.II组中4例因血HCG下降水平不理想或超声提示宫腔残留，行二次清宫术，2例在清宫过程中出现大出血，在手术室急诊行子宫瘢痕妊娠清除+修复术.III组中有1例因患者对甲氨蝶呤副作用反应较大，而终止此治疗方案.

表3 I组与II组患者的临床效果比较

表4 II组与III组患者的临床效果比较

表5 I组与III组患者的临床效果比较

三组中治疗的有效率分别为85%、81%、97%，III组分别优于 I组、 II组的有效率，具有统计学意义(P<0.05)，见表4～5.I组与 II组的有效率无统计学意义(P>0.05)，见表3.

3 讨论

CSP作为妇科危及女性生命的一种特殊类型的异位妊娠,清宫是CSP常用的治疗方案,但是如果单独行清宫术，则子宫穿孔和大出血等并发症的发生率高达63%[5].在早期诊断后，患者必须尽早终止妊娠，将控制出血情况作为治疗目标，可有效提高患者生存质量[6].目前临床上对剖宫产瘢痕妊娠主要采取手术治疗和药物保守治疗,手术治疗需行开腹将病灶组织切除,对瘢痕修补,必要时则行子宫切除术,此方法造成的创伤大[7],因此大部分患者首选保守治疗.甲氨蝶呤是CSP保守治疗的常用药物，此药物为细胞周期特异性药，对 G1和 G1/S转换期细胞相对敏感，对二氢叶酸还原酶的亲和力高，叶酸向四氢叶酸转化的过程可被抑制，从而抑制脱氧嘧啶核苷酸的形成，阻止细胞DNA合成，进而有效阻止滋养细胞生长，让胚胎无法生长[8].米非司酮是强抗孕激素，常与孕酮和糖皮质激素受体结合，对子宫内膜有较强的亲和力，具有软化和扩张子宫的作用，有利于蜕膜组织分裂，阻止滋养细胞大量繁殖，增强子宫对前列腺素的敏感程度，阻止胚胎生长.有研究表明[9]，甲氨蝶呤和米非司酮联合治疗子宫瘢痕妊娠患者的临床总有效率达到93.60%.本研究可看出，采用甲氨蝶呤+米非司酮联合清宫术方案治疗CSP在手术后24h血HCG下降速率、HCG下降至正常所需的时间及有效率方面效果更佳.与报道[10]过的清宫前给予甲氨蝶呤联合米非司酮可更好的降低HCG，提高安全性等方面的结论一致.有研究表明[11,12]，甲氨蝶呤+米非司酮联合清宫术方案可提高患者恢复效率，降低手术风险，缩短住院时间，尽可能保全子宫，保留生育功能，这与本研究结果并非完全一致，原因可能是统计的例数不足，存在误差，统计例数的不足也可能导致了II组的有效率比I组的有效率低.

综上所述，甲氨蝶呤+米非司酮联合清宫术方案治疗CSP相较于其他两种方案的优势在于：手术后24h血HCG下降速率快、HCG下降至正常所需的时间短且效率高，因此在临床上取得的效果更佳，此方案在临床工作中值得应用.