北京市不同级别医疗机构医患信任现状调查

张 莉 荣 芳 马 莉 郭春红 李旭辉 尹鹏程 高 芳 杨 佳

1 山西大同大学医学院，大同，037009；2 山西大同大学医学院，大同，037009；3 首都医科大学公共卫生学院，北京，100069

医患信任是医患关系的重要组成部分，研究医患信任问题有利于深入剖析当前引发医患矛盾的原因，并提出相应的对策[1]。医患信任主要包括患方对于医方医德和医术的信任以及医方对于患方合作行为的信任[2]，因此，医患信任是诊疗过程中医患之间的互信。当前，对于医患信任的研究多从患者的视角进行研究，但对不同级别医疗机构医务人员医患信任水平的差距进行研究者尚不多见。由于不同级别医疗机构的功能定位不同，医务人员的职责、工作环境、工作条件、技术水平亦不相同，患者对于不同级别医务人员的信任水平差距。本研究试从医务人员视角探讨不同级别医疗机构医务人员的工作现状及对医患信任度的评价，为改善不同级别医疗机构的医患信任水平，推进分级诊疗制度提供对策建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究采用分层抽样方法，在北京市选择6家不同级别的医疗机构进行调查，其中三级医院2家(X医院，Y医院)，二级医院2家(B医院，S医院)，社区卫生服务中心2家(D中心，T中心)。调查对象包括医生、护士和管理人员。

1.2 研究方法

本研究通过定量和质性研究相结合的方法对医务人员进行调查。定量研究以问卷调查为主，问卷内容包括医务人员的基本信息、工作现况、医患信任及其建立渠道、医患信任影响因素等。共发放550份问卷，回收有效问卷532份，回收率96.7%。质性研究以半结构化访谈为主，由经过培训的课题组成员对医务人员进行深度访谈，访谈内容包括对工作现况、医患信任、医患信任建立渠道等方面的个人看法，并请访谈对象提出改善医患信任的建议。

问卷采用EpiData 3.0软件建立数据库，并录入结果，采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析处理。对访谈内容进行录音，后期整理记录和录音并形成文字资料，用主题框架法对访谈结果进行分析。

2 结果

2.1 基本情况

本研究共调查532位医务人员，其中医生374人(70.3%)，护士119人(22.4%)，行政管理者39人(7.3%)。男性168人(31.6%)，女性364人(68.4%)。以年龄26-35岁最多(231人，43.4%)，其次是36-45岁(144人，27.1%)，学历以本科为主(240人，45.1%)，硕士研究生其次(156人，29.3%)，职称以中级为最多(227人，42.7%)。工作年限1-5年132人(24.8%)，6-10年123人(23.1%)，10年以上241人(45.3%)。

2.2 不同级别医院工作量比较

高级别医院医务人员平均每日诊疗人数大于低级别医疗机构，见表1。在三级医疗机构，有40.7%的医务人员每日诊疗人数多于40人；59.5%的医生认为问诊时间不够用。二级医院和社区卫生服务中心每日诊疗人数少于三级医院，平均问诊时间长于三级医院，但各级医疗机构的多数医务人员(三级65.7%，二级医院77.7%，社区64.4%)均认为目前医务人员的数量远远不能满足需求，见表2。

表1 医务人员日均诊疗人数

表2 医务人员门诊次均诊疗时间

2.3 医务人员对医患信任的评价比较

低级别医疗机构的医务人员对医患信任评价优于高级别医疗机构。社区卫生服务中心医务人员认为患者比较信任或非常信任自己的占54.3%和11.7%，三级医院为40.9%和9.3%；认为患者非常不信任或不太信任自己的，三级医院分别为4.1%和9.3%，社区医院仅有2.1%和6.4%。从医患信任度总分也可以看出，社区卫生服务中心(73.4分)高于二级医院(70.16分)，二级医院(70.16分)高于三级医院(68.42分)，见表3。

表3 医方视角下不同级别医院医患信任水平比较

2.4 医务人员对医患信任建立机制的评价比较

根据信任理论，本研究总结出四种医患信任类型，分别为：声誉型信任、制度型信任、社会背景相似型信任、关系运作型信任。制度型信任，指患者信任医生能够按照现行卫生法律制度，依法执业并且认真履行职责、保障患者权利，从而建立医患信任；声誉型信任，指依靠医院的品牌、医生的技术、医德等博得良好的声誉所建立的医患信任；社会背景相似型信任，是指因患者与医生有类似的成长背景，而建立的医患信任[5]。关系运作型信任是患者与医生通过交往建立良好的人际关系，进而产生的医患信任[6]。由此可见，医患信任建立机制同医疗机构的级别、声誉，卫生管理制度，以及患者与医生关系的疏密程度等方面差异有着一定联系。

结果表明，三级医院医务人员认为医患信任以声誉型信任为主，其次为制度型信任。二级医院和社区卫生服务中心医务人员则将关系运作型信任列为首位，声誉型信任排序第二，见表4。

3 讨论

信任危机是当今社会所面临的普遍问题，医生、教师、政府官员等职业群体的信任问题尤其受到关注。2013年北京协和医学院在全国9省45家医院进行医患信任调查，显示，46.4%的患者认为医患关系和谐，而仅有26%的医务人员认为患者信任自己[3]。在本研究中，三级医院有40.9%和9.3%的医务人员认为患者比较信任或信任自己，低于二级医院(53.0%和5.4%)和社区卫生服务中心(54.3%和11.7%)。

3.1 工作强度影响医务人员对医患信任的评价

三级医院的医务人员对医患信任的评价低于二级医院和社区卫生服务中心。究其原因，在三级医院就诊的患者远多于低级别医疗机构，医务人员工作强度高，交流时间有限，医患沟通不充分，影响了医患之间的信任。有时候一个医生一上午要看40～50个病人，没时间进行细致的沟通。而在社区卫生服务中心好多患者都是老熟人，医务人员与患者沟通情况较好。

不同级别医疗机构医方对医患信任的评价与患方对医患信任的评价相反。就患者对医患信任的评价来看，患者更信任高级别医院的医生[4]。虽然我国当前二级医院和社区卫生服务中心的数量明显多于三级医院，但由于居民的不信任，担心其技术水平和医疗设备难以满足病情需要，患者就医时仍愿意选择高级别医疗机构。

患者主要是对三级医院的技术比较信任，但因多数医院绩效考核指标过于注重经济效益，没有体现医疗技术的价值，部分三级医院仍以扩大病床数，诊治更多常见病来完成绩效考核，冲击了合理的诊疗秩序。医院床位过度利用，诊疗不细致，部分收费不合理也严重影响了医患关系。三级医院应走向科学发展，充分体现医生的劳动价值，尤其是技术价值。国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国务院国办发〔2019〕4)中提出，通过绩效考核，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，推动三级公立医院收治疑难杂症、急危重症患者。

表4 医方对医患信任机制评价(多选)

各级医院的绩效考核应综合考虑医疗数量、质量及患者满意度。通过降低患者候诊时间，延长就诊时间，医生和患者之间充分沟通，提升医患信任度。通过考核医疗服务收入占比，引导医务人员靠技术和劳动获取收入，充分调动医生积极性。

3.2 高级别医疗机构的医患信任的建立主要靠声誉和制度，低级别医疗机构则以关系运作为主

本调查结果显示：三级医院医务人员认为医患信任以声誉型信任为主，其次为制度型信任。信任是一种有目的的理性行为[7]。声誉是信任陌生人的普遍基础，是患者选择就诊的重要考虑因素，三级医院具有良好的医疗技术、优秀的医疗人才、精良的仪器设备，因而在患者中建立了良好的声誉，患者就诊时感到“心里踏实”。制度型信任位列第二，信任消减了社会的复杂性，而社会制度在简化社会复杂性机制中发挥着重要的作用[8]。 三级医院凭借其严密的科层组织和规范的管理制度，并以国家的卫生法律法规为支撑，为患者提供了制度信任的保障。

二级医院和社区卫生服务中心的医务人员将关系运作型信任列为首位，制度型信任则排第二。“关系”在中国人的人际交往中占有重要地位，熟悉与否对于信任的建立具有重要的作用。熟悉是信任的基础，熟悉为信任创造了氛围，熟悉的感觉容易产生信任[9]。患者多因地理位置较近、交通方便选择在二级医院或社区卫生服务中心就诊。低级别医疗机构，尤其在社区医院，68.9%的医务人员认为关系运作是医患信任的重要方式。患者同医生较为熟悉。在长期诊疗过程中，“熟人”关系弱化了陌生人之间的戒备，有利于人际间信任的建立。同时，低级别医疗机构也处于国家卫生管理体制之内，医疗机构具有一定的科层组织和管理制度，医生上岗具有执业资格，也具有一定的制度型信任。

3.3 推进分级诊疗，夯实三级医院声誉型信任，增强基层关系运作型信任

从声誉、制度以及关系运作型三种医患信任建立的主要机制来看，造成不同级别医患双方医患信任不对等的主要原因是，制度型信任是患者对不同级别医疗机构信任的基础，但患者对高级别医疗机构的声誉型信任其实是一种技术型信任，而对低级别医疗机构的关系运作型信任则是一种情感型信任。

积极推进分级诊疗，按疾病种类实行“双向转诊，急慢分开”，可有效缓解当前紧张的医患关系。急危重症及特殊疾病选择高级别医疗机构，而慢性病、疾病的恢复期及康复期应转入低级别医疗机构。这样，一方面缓解了三级医院的压力，让其医生有更多的时间去诊治疑难重症，稳固其“声誉”。另一方面，低级别医疗机构的医生在患者疾病恢复早期开始诊疗，和患者建立了更为长期、熟悉的医患关系，彼此之间信任加深。此外，因低级别医疗机构医保报销比例高于三级医院，及时转诊还可降低患者的经济负担。

信任缺失对医患双方都是伤害。良好的医患关系是建立在相互理解、相互信任基础上的一种平等、合作的关系。制度型信任是医患信任建立的基础，重构和维护医患信任，需要通过完善分级诊疗制度、现代医疗机构管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度和综合监管制度五大基本卫生制度，稳固医患双方的制度型信任，同时还要加强基层医疗机构的声誉型信任，提升三级医院的关系运作型信任。