K线阳性颈椎后纵韧带骨化症患者后路术后神经功能改善多因素分析

谢政，皮国富，孙建广，黄世磊，罗成汉，李峰，许志明，吴钰涵

(1.郑州大学第一附属医院 骨科，河南 郑州 450000；2.河南科技大学护理学院，河南 洛阳 471003)

颈椎后纵韧带骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)是由异位骨化和后纵韧带钙化引起的多因素疾病，通常跨越多个椎体，造成脊髓及神经根的压迫，引起肢体感觉异常、运动功能障碍等[1]。Fujiyoshi等[2]自2008年提出K线概念，并得出相关结论，K线阳性的颈椎OPLL患者接受颈椎后路手术，一般能获得较好的神经功能改善。相关研究证实，术前K线阳性患者术后神经功能恢复优于K线阴性患者[3-5]。但临床工作中，K线阳性患者术后神经功能恢复也存在差异。本研究通过分析K线阳性患者术前术后颈椎矢状位参数的变化、椎管内骨化灶占率、手术方式等相关因素，探讨各项因素对患者术后神经功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2015年1月至2019年1月于郑州大学第一附属医院骨科同一治疗组行颈后路手术治疗的K线阳性颈椎OPLL患者共56例，其中男45例，女11例，年龄40～70岁，平均(55.8±8.3)岁，随访1～48个月(中位随访月数18.5个月)。纳入标准：(1)通过CT明确为颈椎OPLL；(2)有明确的脊髓压迫症状；(3)经过正规保守治疗，症状无明显改善。排除标准：既往存在颈椎创伤、感染、肿瘤、畸形、炎症或接受颈椎手术。

1.2 样本采集及测量指标

1.2.1颈椎影像学资料采集 所有患者均在站立位接受颈椎正侧位X线检查，在标准仰卧位下行颈椎64层CT加三维重建。

1.2.2测量指标 (1)颈椎前凸角(C2～C7Cobb角)：C2终板下缘的垂直线和C7终板垂直线的夹角。(2)C2～C7矢状面轴向距离(C2～C7sagittal vertical axis，C2～C7SVA)：C2几何中心至C7椎体后上角的水平距离。(3)T1倾斜角(T1-slope)；T1终板上缘平行线与水平线之间夹角。(4)骨化灶椎管内占率：取CT横截面上骨化灶最大前后径占同一水平椎管前后径比例[6]。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。非正态分布资料以M(P25，P75)描述，采用Mann-WhitneyU检验。采用多重线性回归分析法对术后指标进行分析。根据JOA改善率分组，利用Logistic回归分析法及ROC曲线分析得到分界点。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前和末次随访时各项评分及肌力比较56例患者末次随访时JOA评分、颈部及上肢VAS、NDI评分及四肢肌力与术前相比，差异有统计学意义(均P<0.001)。见表1。

表1 患者术前和末次随访时各项评分标准及肌力比较[M(P25，P75)]

2.2 运用多重线性回归对JOA改善率、NDI变化及肌力变化等指标构建模型剔除术后出现并发症(C5神经根麻痹及颈肩部轴性痛等)病例，以避免对评分造成影响。根据性别、年龄、手术阶段、手术时间、术中出血量、术式、骨化灶椎管内占率及矢状位参数等因素分别分析末次随访JOA改善率，术前、术后NDI评分改变，颈部及上肢VAS评分改变及四肢肌力变化。结果显示，四肢肌力变化不满足构建线性回归模型假设条件，颈部及上肢VAS变化模型差异无统计学意义(P1=0.974，P2=0.601)，仅JOA改善率及NDI变化构建回归模型差异有统计学意义(P<0.05)。

纳入模型的自变量中，椎管内骨化灶占率对末次随访JOA改善率及NDI变化的影响差异有统计学意义(P1<0.001，P2=0.014)，术前、术后SVA及性别对NDI变化的影响差异有统计学意义(P1=0.024，P2=0.027，P3=0.048)。具体结果见表2、3。

表2 JOA改善率多重线性回归结果

注：b—回归系数；b'—标准回归系数；CI—置信区间。

表3 NDI变化多重线性回归结果

注：SVA—矢状面轴向距离；b—回归系数；b'—标准回归系数；CI—置信区间。

2.3 Logistic回归及ROC曲线分析根据JOA改善率进行分组，JOA改善率≥50%分为优良组。利用Logistic回归将性别、年龄、手术阶段、手术时间、术中出血量、术式、椎管内骨化灶占率及T1倾斜角等矢状位参数纳入模型(P<0.001)，椎管内骨化灶占率及术前SVA对末次随访JOA改善率的影响差异有统计学意义(P1=0.018，P2=0.032)。见表4。利用ROC曲线取Youden指数最大(0.551 3)为cutoff值，得到术前SVA为19.21 mm作为分界点(敏感度为88.46%，特异度66.67%，曲线下面积为0.764)。同理将术后JOA改善率<25%分设为疗效较差组。利用ROC曲线取Youden指数最大(0.714 0)时，得到椎管内骨化灶占率cutoff值为46%为分界点(敏感度为90%，特异度为81.4%，曲线下面积为0.86)。

表4 JOA改善率Logistic回归结果

注：SVA—矢状面轴向距离；b—回归系数；SE—标准误；OR—优势比；CI—置信区间。

2.4 根据上述得到分界点，再次分组进行验证根据上述得到的分界点，即cutoff值(椎管内骨化灶占率为46%，术前SVA为19.21 mm)，对本研究患者再次分组，结果验证骨化灶低占率组于颈部VAS及四肢肌力恢复方面均优于高占率组(P1=0.080，P2=0.000，P3=0.003)。而术前高SVA组仅于上肢肌力恢复方面优于对照组(P=0.02)。见表5、6。

表5 不同椎管内占率患者术后神经功能恢复的 差异比较[M(P25，P75)]

表6 术前不同SVA患者术后神经功能恢复的差异 比较[M(P25，P75)]

注：SVA—矢状面轴向距离。

3 讨论

OPLL为颈部后纵韧带中的异位骨化[1]，引起椎管狭窄，脊髓和神经根受压，导致肢体的感觉异常，运动功能障碍等，随着疾病进展，症状加重，可造成截瘫，给患者造成的痛苦极大，需要行手术治疗。而对于骨化灶涉及节段长，病变占位大，脊髓压迫严重的OPLL患者，直接行前路手术风险较大，易损伤脊髓，通常选择后路手术。Fujiyoshi等[2]自2008年提出K线概念，用以评估OPLL患者颈椎后路手术的预后效果。多项研究发现，术前K线阳性病例术后神经功能改善明显优于K线阴性病例[3-5]。K线这一指标可有效预测OPLL后路手术的疗效[6]。临床工作中发现，同为K线阳性患者，术后神经功能改善也存在一定差异。本文结合颈椎矢状位参数、椎管内骨化灶占率等多种因素来评估K线阳性患者术后神经功能的改善情况。

近年来，脊柱术后矢状位平衡逐渐为各国学者所关注。研究发现，脊柱术后矢状位失衡可能是术后疼痛和功能丧失的重要因素，颈椎作为头颅与胸椎的重要连接，其矢状位平衡与脊柱整体矢状位稳定密切相关[7]。臧法智等[8]发现，具有较大T1倾斜角的颈椎OPLL患者接受后路手术治疗，颈椎曲度丢失程度较T1倾斜角较小患者更高，行后路手术时T1倾斜角应作为一项重要考虑因素。Kim等[9]在研究中提到的术前T1倾斜角更高的患者为了维持头部稳定，需要更大前凸度数及更强的肌肉力量，从而加重颈部压力负荷，引起颈项部不适。林圣荣等[10]也曾报道，术前较高的T1倾斜角可影响颈椎后路术后神经功能的恢复。但本研究未发现T1倾斜角于JOA改善及NDI变化有明显影响，考虑为研究中所收集病例皆为K线阳性患者，术中充分减压，术后脊髓神经能向背侧退让，神经症状较术前明显改善，故T1倾斜角对预后的不利影响未能明显体现。除此之外，杨洋等[7]研究中提出颈椎作为脊柱力学传导中的重要环节，其矢状位轴向距离(C2～C7SVA)与术后恢复密切相关，这与本研究发现一致。回归方程提示，术前C2～C7SVA可能是术后获得良好神经恢复的有利因素。当术前C2～C7SVA>19.21 mm时，患者术后获得JOA改善优良率明显升高，敏感度为88.46%，特异度为81.4%。赵文奎等[11]在研究中提出，正常中国人群的C2～C7SVA为(18.67±7.96)mm。本研究认为，术前C2～C7SVA在正常范围内且>19.21 mm时，术前C2～C7SVA可能是术后良好神经功能改善的有利因素。在正常范围内，术前较大的前倾趋势意味着术后脊髓神经能更充分地向背侧退让，从而达到良好的神经功能改善。

颈椎OPLL患者预后神经功能的恢复，除了矢状位平衡的因素，后纵韧带椎管内骨化灶占率也逐渐受到学者们的关注。有研究发现，OPLL患者椎管内骨化灶占率越高，越易发生脊髓损伤，建议手术干预[12]。Li等[13]也在研究中提出，椎管内骨化灶高占率是OPLL患者术后预后不良的危险因素。本文于多重线性回归模型中发现，椎管内骨化灶占率是影响JOA改善率及NDI变化的重要影响因素，同时根据临床工作中常见的JOA改善率分组，对研究资料再次进行Logistic回归及ROC曲线分析，得到骨化灶占率>46%时，患者术后很难获得良好的神经恢复，且根据骨化灶占率为46%对研究资料进行再次分组，证明低占率组于颈部VAS及四肢肌力恢复方面明显优于高占率组。

综上所述，结合多因素分析K线阳性颈椎OPLL患者术后神经功能改善情况，术前影像学提示椎管内骨化灶占率>46%时，后路术后神经功能改善较差。在正常范围内的术前较高的C2～C7SVA可能是术后良好神经功能改善的有利因素，本研究纳入人数较少，随访时间相对较短，存在一定不足，需进一步研究。