网状中厚皮联合封闭式负压引流治疗难愈性创面疗效观察

洪 武 李少峰 林钰梅

福建医科大学附属闽东医院烧伤整形科，福建宁德 355000

难愈性创面，可由各种原因引起，经正规换药治疗1个月未愈合或无愈合趋势的创面[1]，过去主要继发于创伤、烧伤等外伤，随着人口平均寿命的延长，压疮、糖尿病足以及血管源性疾病等原因造成的慢性溃疡创面迅速增加，目前采用非手术和手术治疗难愈性创面，非手术治疗效果差，治疗时间长，手术治疗多采用植皮、各种皮瓣、肌皮瓣等手术方法修复[2]，某些难愈性创面因周围血管病变，全身情况差，或创周皮肤质硬，不能满足皮瓣移植要求，皮瓣移植后不易成活，导致创面变大，而植皮手术方法简单，皮片容易成活，供皮区损伤很小，在患者高龄、有基础疾病(如糖尿病)及合并症的情况下，植皮手术最终的修复效果是满意的[3]。封闭式负压引流技术（VSD）在感染创面[4]、褥疮[5]、糖尿病性溃疡[6]等复杂创面治疗中被广泛应用，缩短了术前准备时间、加快肉芽组织生长及减少伤口感染率[7-8]，我科自2017年1～12月对64例难愈性创面患者采用网状中厚皮移植联合封闭式负压引流术，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017年1～12月收治入院的64例难愈性创面患者，男36例，女28例，年龄40～78岁，平均（63.1±7.8）岁。致伤原因：褥疮10例，糖尿病足16例，血管性溃疡10例，皮肤撕脱伤伴感染8例，Ⅲ度烧伤16例，电击伤4例。创面面积5.0cm×5.0cm～15cm×30cm，其中合并肌腱外露24例，骨外露16例。入选条件：（1）不适合周围皮瓣手术患者；（2）无骨、血管、神经、肌腱等重要组织外露，或仅有小范围重要组织外露可VSD培养肉芽覆盖的患者；（3）能耐受清创手术患者；（4）肢体无明显血运障碍的患者；（5）已签署知情同意书的患者。排除标准：（1）患者血管明显闭塞，拒绝介入治疗患者；（2）合并严重基础疾病患者，不能耐受手术患者；（3）重要组织外露创面较大的患者；（4）拒绝接受该实验方案的患者。本研究经我院伦理协会审核通过。所有患者随机分两组：治疗组32例，男20例，女12例，年龄40～76岁，平均（63.0±6.0）岁，对照组32例，男16例，女16例，年龄43～70岁，平均（60.0±5.0）岁，两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 术前准备

术前针对创面形成的不同原因，治疗原发病，如糖尿病患者应用胰岛素控制血糖在8.0mmol/L以下，压疮患者定期翻身，血管性溃疡患者介入科行球囊扩张术，创面可能去除坏死组织，于创面上置入聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料行封闭式负压引流术（VSD），1～2次创面清创后覆盖VSD敷料（维斯第公司生产的白色泡沫型敷料）行封闭式负压引流术（VSD）后创面肉芽组织条件良好，无明显肌腱、血管、神经、骨质等重要组织外露，可二期植皮。

1.3 手术方法

（1）将符合二期植皮条件患者随机分成两组，治疗组及对照组，两组创面清创后，双氧水及碘伏反复冲洗，清除创缘周围瘢痕后；（2）治疗组：取一定面积中厚皮片，用尖刀戳孔，制成网状皮片覆盖创面并缝合固定，按创面植皮区皮片形状裁剪VSD敷料，覆盖创面后缝合固定，并用生物半透薄膜封闭；连接负压，负压装置无漏气，术后持续负压40kPa左右；（3）对照组：取一定面积中厚皮片，将皮片剪成2.0cm×2.0cm邮票皮片，移植在创面上，凡士林油纱贴附皮片上方，无菌敷料加压包扎；（4）两组均植皮术后5d更换敷料，以后每2天更换敷料，观察两组植皮术后7d植皮区愈合率，植皮术后7d植皮区细菌检出率，随访植皮术后3个月瘢痕增生情况，根据温哥华瘢痕量（vancouver scar scale，VSS）[9]，通过对瘢痕的色泽、厚度、血管分布和柔软度4个指标进行描述性评估，分值0～5分为轻度，6～10分为中度，11～15分为重度。

1.4 统计学处理

应用SPSS16.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后7d植皮区细菌检出率、愈合率及愈合时间比较

治疗组植皮术后7d创面细菌检出率、愈合率高于对照组，植皮术后愈合时间短于对照组：治疗组植皮术后5d去除负压装置后可见植皮区皮片贴附牢固，渗液少；网孔处肉芽新鲜，术后7d网孔被皮片填满，无皮下积脓。对照组植皮术后7d，植皮区渗液多，皮片溶解、坏死较多；植皮间隙肉芽水肿，12例出现皮下积脓。治疗组植皮术后7d创面细菌检出率明显低于对照组（P＜0.05），植皮区愈合率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组植皮术后7d植皮区细菌检出率、愈合率、植皮后植皮区愈合时间比较

2.2 两组术后3个月创面瘢痕增生程度比较

植皮术后3个月随访，治疗组植皮术后3个月呈网状瘢痕，瘢痕增生明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后3个月创面瘢痕增生程度比较[n（%）]

3 讨论

难愈性创面常因血运差、坏死组织多，清创后仍有坏死组织或细菌残留，且创面周围血循环差，容易合成不成熟的基底，后期容易瘢痕增生。中厚皮片厚度0.31～0.6mm，含表皮和真皮的一部分，较全厚皮对创面基底要求低；移植后收缩少、柔软、耐摩擦，在整形、美容等外科领域广泛应用[10]。VSD解决了创面覆盖和持续引流的矛盾，其生物膜覆盖将开放性创面变为闭合性，阻止环境致病菌入侵创面；又保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出，使局部环境更接近生理性的湿润状态，形成低氧或相对缺氧的微酸环境[11]；抑制细菌生长，减轻毒素、分泌物及代谢产物对组织细胞损伤。VSD的泡沫材料可塑性强，负压分布均匀，可全方位持续负压吸引，减少渗血、渗液[12]，避免细菌定植和繁殖。VS还能刺激多种相关因子和酶类的基因表达、增殖和释放，减少创面早期内皮素的含量，增加一氧化氮的合成[13]；从而降低小血管后负荷及通透性，减少组织肿胀。VSD 还能促进成纤维细胞生长以及刺激毛细血管增生，使微血管口径增大；从而改善局部血循环，促进间生态组织再生修复及肉芽组织生长[14]，促进创面修复[15]。网状中厚皮片的网孔间隙密集且较邮票状皮片间隙小，联合封闭式负压引流后，充分引流皮下渗出液和血液，减少皮片飘浮，减少创面感染，提高皮片存活率。网状中厚皮片术后张力呈网状分布，后期不形成条索状瘢痕，减少了疤痕挛缩的程度，有利于功能恢复[16]。网状中厚皮片移植联合封闭式负压引流治疗难愈性创面，减少创面感染、缩短了疗程；保障了中厚皮的成活率，减少皮肤供区损伤，而且减少后期瘢痕增生，值得临床推广。