五位专家对医保制度改革的思与辩

文图/《中国医药科学》记者 费 菲 张清涵

随着国家基本医疗保险保障功能的提升，意味着基金支出压力增大，而医疗支出压力过大将使医保基金难以发挥正常效益。在难以进一步增加筹资额的大形势下，当务之急是提高医保基金使用效率，从结算“控费”的“会计思维”转向追求更高性价比的“战略购买者思维”，从被动支付转向对医疗费用、医疗行为进行“双控”的主动支付，为医疗服务付费逐步转向为健康效果付费成为趋势。日前，五位专家从医保、财政、企业和第三方平台等层面对我国深化医保制度改革的多种试点的成效进行了深入探讨。

医保制度改革中的“1+4+2”如何解读？

2018年3月24日，《国务院关于机构设置的通知》（国发〔2018〕6号）发布，国家医疗保障局（下简称国家医保局）作为国务院直属机构进入公众视野。同年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌。作为首个独立的国家医疗保障机构，承担起强化政府医疗保障职能，涵盖了医保支付、结算，医疗服务价格制定以及药品和耗材招标等，与重新组建的国家卫生健康委员会一起，统筹推进医疗保障制度（“医保”）、医疗服务体系（“医疗”）、医药生产和流通体制（“医药”）“三医联动”改革，更好地服务我国经济社会发展大局。

中国价值医疗研究中心执行主任、上海交通大学医学院客座导师梁嘉琳首先概述了近两年我国在建立健全中国特色医疗保障体系的整体情况。

他指出，2018年国家医保局成立以来，首次实现了“五保合一”——新型农村合作医疗、城镇居民保险、城镇职工保险、工伤保险以及生育保险合一。商业保险以前归部委管理，国家医保局的成立对商业保险也有很大的推动作用。2019年11月26日，习近平总书记亲自主持中央全面深化改革委员会第十一次会议并发表重要讲话，会议审议通过了《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》（2019年11月27日，人民网-人民日报）。梁嘉琳认为，这奠定了“1+4+2”的总体框架。“1”是规范政策制度体系；“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制；“2”是完善医药服务供给和医疗保障治理“两大支撑”。在这样的医保顶层设计下，我国的医保制度既不同于德国基于社会救助体系的全民医疗保险模式，也不同于美国商业化医疗保险模式。他认为，为提升医疗保障服务体系整体效率，中国特色医疗保障体系正在向优化结构、高质量发展。

中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡从他对医疗保险制度20年发展历程的理解对“1+4+2”的逻辑关系进行了探讨。

2019年《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》（下简称“深化医保改革意见”）是我国医疗保险改革20年之后又一个重磅文件。

要理解这份十分重要的文件的重大意义，首先需要回顾一下我国医保制度走过的20年发展道路。以1998年国务院作出《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，简称44号文件）为标志，我国全面进入医疗保障制度改革阶段。这20年当中，我国建立中国特色全民医疗保险制度，先后建立了城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度，逐步实现了基本医疗保险全民覆盖，走过了数量型发展的道路。20年之后，医疗保险制度到了一个发展的节点，开始转向注重医保质量，体现价值医疗的轨道。

从这次的“深化医保改革意见”中，“1”是规范政策制度体系；“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制；“2”是完善医药服务供给和医疗保障治理“两大支撑”。“1+4+2”的逻辑关系体现的是，所有人都能有医疗保险，让医疗保障有基本的待遇水平，在这个基础上医疗保险制度要走向定型。建立健全医疗保险制度最重要的目标是给老百姓提供稳定、适度的保障，这既是对健全待遇方面的理解，也是实现目标。

其次，医保筹资是基础，提供医疗的保障，应该有一个相对稳定的筹资机制。相对前两点，接下来的医保支付机制、医保资金监管机制两个部分也十分重要。医保方通过支付机制希望购买到有价值的医疗服务，但以往购买的医疗服务中有很多无效浪费的医疗服务，这些是医疗保险制度在原来数量型发展阶段没能改变的问题，要通过比较严密的支付机制来实现医保资金使用效率提升，同时也促进医疗服务绩效提升，保证有效的医疗资源能为老百姓提供稳定可靠的医疗保障水平。而在监管机制方面，加强医疗保障基金监管也极为重要，目前已经出现了很多欺诈骗取医保基金的恶性案例，需要高压的监管机制来防范处理这些问题。

从前面四个最重要的医疗保障机制出发，王宗凡提出一个观点：我国正在从医疗保障转向健康保障。最核心的医疗保障是促进医疗体系供给侧的改革，这是改革的内在要求。他认为，医疗服务的费用和医疗产品的价格、产品和医疗服务的合理提供，应该形成一种积极的引导，用来提升医疗资源的使用效率，并让老百姓的健康能获得相对保障。

王宗凡最后总结说：“当前必须认识到满足老百姓对快捷方便的公共医疗服务的需求，是‘1+4+2’的整个内在逻辑的重要认知。同时我们必须明确在医疗保障新的阶段中最重要的是支付机制通过购买有价值的医疗服务，实现医疗保障的目标”。

财政部协同医保部门推进“三医联动”改革

供给侧在财政领域实际上也是补供方的一个重要决策。经过10年医改后，财政投入重点也从“补供方”向“补需方”转变，更好地发挥财政资金的使用效率。为促进更加公平、可持续的医疗保障体系建设，2019年5月14日，国家财政部监督评价局会同国家医疗保障局基金监管司，共随机抽取了77户医药企业列入检查名单，开展医药行业会计信息质量检查，这一举措使其他行业也受到很大触动。未来10年，财政部门在哪些医改工作中扮演重要角色呢？

财政部中国财政科学研究院副研究员朱坤回顾了财政部门和医保部门的协同机制。党的十七大召开期间，新闻中心举办的集体采访中,当时的卫生部党组书记、副部长高强提出，从国情出发，我国的卫生事业发展和医疗保障事业的发展走“低水平、广覆盖、保基本（保障职工基本医疗需求）逐步完善、逐步提高、逐步发展的道路（人民网2007年北京10月18日讯）。2017年10月18日，党的十九次全国人民代表大会报告中，习近平总书记指出，“我国经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段，正处在转变发展方式、优化经济结构、转换增长动力的攻关期。必须坚持质量第一、效益优先，以供给侧结构性改革为主线。”习近平总书记对社会保障体系建设的指示是“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”（2017年10月27 日新华网）。朱坤认为当前其中最核心的是“权责清晰、保障适度”。2009年新医改以来，财政对医保的支持力度持续加大。首先看城镇职工医保。到2018年财政对职工医保的投入超过了5000亿元，其中投向城镇职工医保基金为100亿元左右，其他主要用于支持一些困难企业或关停并转企业的职工继续留在职工医保。

其次看城镇居民医保。2018年，来自于中央和地方各级财政支持投入城镇居民医保为5000多亿元，占整个城乡居民医保基金收入比例为71.7%。除了对医疗保险提供补助之外，财政部门还为城乡群众的医疗保障提供了资金，2018年财政投入近400亿元用于医疗救助的支持：一方面支持困难群众参加基本医疗保险，另一方面提供一些大额的发生因病致贫的群体门诊和住院费用的保障。

此外，近几年，财政部还推出了财税政策举措，为健康和公益事业提供了支持。主要有两方面：一项是鼓励发展商业健康保险的政策。2015年，财政部会同国家税务总局、保监会三部委发布《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》（财税〔2015〕56）指出，如果个人购买商业健康保险税收，当年（月）计算应纳税所得额时可予以税前扣除，扣除限额为每月优惠200元，一年下来优惠2400元。商业健康保险个人所得税政策试点在北京、上海、天津、重庆四个直辖市开展。另一项是鼓励企业开展长期的公益性捐赠政策。2008年出台了《财政部、国家税务总局、民政部关于公益性捐赠税前扣除有关问题的通知》（财税〔2008〕160号），鼓励企业的公益性捐赠支出。企业用于公益事业的捐赠支出，当时的额度是年度利润总额12%以内的部分，准予在计算应纳税所得额时扣除。

朱坤深知高质量发展是未来医疗卫生系统的整体发展方向。他概括说，“从整体效果看，不仅是卫生服务体系要体现高质量发展，整个医疗保障制度也要实现高质量发展。”近年来的数据显示，医疗保障总体在往好的方向走，比如医保基金占整个医疗费用的比例较高。医疗机构获得的住院医疗收入中，来自医保基金的比例超过了50%，这意味着居民就医负担逐步相对减轻。我国广义的政府卫生支出占经常性卫生总费用的比重超过了50%，这与目前经济收入发展水平较为匹配。中等收入国家的广义的政府卫生支出占经常性卫生总费用的比例基本维持在50%～60%之间，这也与我国所处的发展阶段相匹配。

朱坤总结说，“财政未来的投入方向，不仅仅要在‘补需方’上做文章，更重要的是加强需方和供方的协同。目前在‘补需方’方面还没有得到很好的协同，尤其是卫生服务体系供给侧，如何把医疗资源的‘倒三角’变成‘正三角’，这可能也是未来10年财政部、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局以及相关部门共同推动的工作，也是财政部接下来最重要的工作任务之一”。

PPP模式：实现“控费”的风险和利益共享机制

为遏止医疗费用高企、解决“看病难、看病贵”，河北省黄骅市眼下正在推行医疗卫生体系改革模式因其具有政企合作的特点而备受关注。

“黄骅样本”的意义在于推进医疗机构“从以治病为中心到以健康为中心”的改革，以及医疗卫生服务系统和医疗保障体系等部门的机制改革。一开始在制度设计中，就把商业保险元素纳入管理体系中，“让市场在资源配置中起决定作用”的力量得以充分发挥，通过促进家庭医生签约服务的这一“抓手”，利用信息化平台、移动网络的工具性作用，同时借鉴商业保险公司的成熟“控费”管理模式，助力社会管理的开展，是黄骅市此次改革中最显著的特点。

黄骅市还通过赋予家庭医生医保“控费”权力，让其承担“管健康”和“管费用”的双重角色，调动家庭医生的积极性，通过“管费用”促进“管健康”的实现。家庭医生通过智能审核系统，对居民诊疗过程中的医疗费用进行合理性审核，一旦发现异常医疗行为，可点击手机APP软件系统的“存疑”键，为后台的医保审核提供参考，避免不合理医疗支出。2018年上半年黄骅市大病保险支出费用明显下降，在沧州市16个县（市）区中最低。同年6～10月，黄骅市试点社区/乡镇的近50例心肌梗死患者得到社区医生的早期诊疗，居民主动与家庭医生签约率达到71.2%，向下转诊率达到50%以上。

当前我国部分地区的城乡居民大病保险、基本医疗保险，开始引入第三方（商业保险公司）经办管理，吸收商业保险公司参与制定医保方案，配合保险公司遏止不合理的医疗消费。近几年在医保与商业保险的衔接机制方面取得了哪些新的突破，探索了哪些有价值、可复制的现实路径？

中国太平洋寿险健康养老事业中心首席医务官邵晓军近两年参与了与地方政府合作的健康保险项目。他以“健康黄骅、品质医疗”整合式医疗的实践为例，谈到他们参与河北省黄骅市长期大病保险探索过程中的体会。

“大病保险某种程度上讲是一种再保险。如果医疗费用超过10万元，大病医疗保险基金承担50%；如果超过120万则承担100%比例。作为商业保险公司，以往我们能为健康保障做的工作十分有限，基本上相当于出纳的工作，主要是为基本医疗保险开展赔付，有时也开展一些实地调查查勘。”邵晓军概括说。

邵晓军注意到，近几年商业保险公司对大病的赔付率相当高，而他在参与“健康黄骅”的项目中发现，其实很多重病、大病都是由慢性病发展而来。特别是在一些欠发达地区，一名糖尿病患者可能在五、六年内就出现肾功能损害，控制不佳就会发展为尿毒症，他得出了一个结论是，慢病控不住，大病保不住。“要开展大病保险就必须要在慢性疾病发展的前期，尚未恶化的过程中进行干预，家庭医生在这个过程中可以发挥有效的救治作用。在整个医保层面上，不仅要建立大病保障基金，还应该建立慢病管控基金，最终把慢性病管理好，这些是制度建设中需要考虑的问题。”邵晓军指出。

另外，商业保险其实可以发挥更大的功能。通过大数据的分析发现，目前国家基本医疗保险制度是基于“广覆盖、低水平”的原则，还有很多基本医保不予支付的项目，而且这部分还非常大。这些自费部分能否让商业保险公司承担保障功能，使老百姓能够获得更好的保障，这是未来需要高度重视和实践的领域。

再有，商业保险服务的购买模式也可以改变。美国老年和残障健康保险制度（Medicare）很大一部分是由商业保险来运作，但他们的整个支付模式正在有所改变，不仅是使用商业保险提供的结算支持，更多的是实现“控费”的风险和利益共享机制。如果实现100元“控费”可能获得30元的利润共享，这是我国在未来医疗保障发展中值得探讨的情况，这样一来，商业保险公司就更有动力来运作，达成所谓的“PPP模式”，即国际上称为公私合营模式，我国称之为政企合作商业模式。

智能化、电子化平台让各项服务更透明

2019年11月29日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》（国医改发〔2019〕3号，下简称《通知》），明确建立市场机制和政府作用相结合的国家组织药品集中采购模式，同时鼓励探索采取药品集团采购组织（GPO）、专科医院联合采购、医疗联合体采购等方式形成合理价格，鼓励非公立医疗机构、社会药店等参与推动，形成以市场为主导的药品价格形成机制。

在过去10年中，第三方平台重庆药品交易所对药品流通领域进行了一些有益的探索。目前进入交易所平台的共有7.1万个品种规格的药品和器械。2016年全年药品交易量达到225亿元，药价比全国各省的采购价低4%左右，相当于为老百姓降低了近10亿元药价。

重庆药品交易所党委副书记、副总经理胡泽利说，“药品交易所是政府主办的第三方平台。政府与药品交易所的关系相当于中国证券监督委员会与上海证券交易所的关系，药品交易所将政府主导的交易模式，通过智能化、电子化的平台做好各项服务。”重庆药交所实行药品生产企业挂牌售药、经营企业承担药品配送、医疗机构采购药品，让药品的买、卖、配三方各自归位。改变了以往的药品从厂家到多级代理商再到医院的模式，缩短了交易流程，减少了药品交易成本，降低了药价。

首先，自2010年开始，重庆药品交易所在过去10年打造了全流程的药品器械全流程电子交易服务平台。主要分为三个环节：第一个环节是会员注册。药品生产企业、药品配送企业和医疗机构买卖三方，可足不出户登录药品交易所平台网，实行“一站式”会员注册、产品挂牌、价格申报、交易、资金结算、评价等药品器械全流程电子交易和在线业务办理。

第二个环节是交易环节，最主要的是价值形成机制，包括带量采购、谈判、议价采购，挂牌交易等多种交易方式。“重庆市医保局依托我们的平台进行落地，价格是谈判出来的、带量采购出来的、市场化机制竞争后形成的，随后在平台下定单。”胡泽利表示。

第三个环节是下定单后的交送配送，由药品交易所随时跟踪监督。2010年起，重庆市要求以市为单位，所有的乡镇医疗机构必须通过交易所的平台进行结算，这就保证了前面所有药品交易环节数据的真实性。很多会员医疗机构只是招标，在网上下个定单，但只要没有结算，没有和资金挂钩，谈判的价格可能不一定是真实的。

重庆市建成了以省为单位的追溯平台，把生产企业、配送企业、医疗机构、重庆市卫生健康委、药品监督管理局、医疗保障局等系统全部打通，药品、耗材从生产企业到配送企业到医院到科室再到患者，在平台追溯系统中可进行全流程的实时监督。如果有某种药品不符合质量要求，药品监督管理部门可以立刻通过追溯平台了解到药品到达哪些医院、哪个科室、用于哪些患者。当需要通知患者时，平台可以通过电话或短信及时与患者沟通得到反馈。

其次，建立了票据管理平台。“2010年准备实行一票制，但最终没达成，主要是当时全国都还没有使用电子票据。电子一票制当时面临的最主要的问题是，比如一家生产企业面对一个省市几千家医院，全国则有上百万家医院，无法经过电子票据传输给购买方，就必须通过当地医药公司转换为票据来传输，如今这已经不是问题了。”胡泽利说。

目前通过票据管理平台与税务部门连通后，所有的药品器械交易完成后，不管是一票制、两票制还是三票制、四票制都可以统计核对出来，交给相关的管理部门。当需要核对药品是否执行了两票制，都可以通过电子票据管理平台调取相关监管数据。

再有，建立了审计共享平台。过去以省为单位，一个药品生产企业到某个省参加药品招标，均需重复审核相关资料，大量浪费劳动力。为此，重庆市药品交易所通过建立了审计共享平台，实现了审计互联互通。胡泽利表示，“目前重庆与甘肃、青海、宁夏等省、市、自治区建立了沟通机制，任何一方审核通过了一家生产企业的相关资质，到其它地方就不需再审核。比如，重庆市的医用低值耗材和高值耗材特别多，当重庆市对一家医用耗材生产企业的审核通过后，共享给甘肃省相关部门，甘肃省招标时就不用再审核了。反过来也如此。包括药品或器械的价格，以前需要搜集、整理、核对数据，现在直接互连互通就掌握了。”

最后，通过所有流程的数据汇总形成了大数据智能平台。任何一个药品器械管理部门或药品器械生产企业需要指导生产的数据，可随时根据自身的需求，在系统里智能化定制数据，满足药品器械监管的需求、生产流通的需求及短缺药品管理的需求。“未来重庆市药品交易所将按照2019年11月29日的《通知》文件精神，准备支撑一票制形成，以节约大量的物流成本，按照国家的医药卫生体制改革和医疗保障改革的要求，继续做好信息平台服务。”胡泽利总结说。