抗苗勒管激素在不同年龄段女性生育功能预测中的运用价值探讨

兰云竹 毛熙光

1.西南医科大学附属医院生殖中心，四川泸州 646000；2.西南医科大学附属中医医院妇产科，四川泸州 646000

随着二胎政策的推广使不少怀有“二孩”梦想的生育期女性重燃希望，传统的基础内分泌测定如血清卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（Estrodiol2，E2）、抑制素B（InhB）或者窦卵泡数（Antral follicle，AFC）虽然能够满足对生育期女性卵巢功能初步评估，由于下丘脑-垂体-卵巢 轴（hypothalamic pituitary ovaria naxis，HPO）调控及各激素之间的反馈影响，仍然不能准确、快速的反应卵巢储备功能情况[1]，和提供更为全面的临床治疗方案指导。所以探索一种能方便、快捷，受下丘脑-垂体-卵巢轴影响小，评估卵巢功能的方法不仅有助于辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）个体化方案的选择和制定，同时也可以对临床结局提供预测依据。抗苗勒管激素（anti-müllerian hormone，AMH）是人体分泌的重要性腺激素，属于转化生长因子β（transforming growth factors β，TGF-β）超家族，主要表达于窦前卵泡（preantral follicle）及直径＜4mm的小窦状卵泡，通过自分泌和旁分泌途径，调节卵泡发生发展[2-3]，随着卵泡直径增大AMH值逐渐减小[4]，直至闭锁卵泡不表达。本实验主要收集我院生育期女性资料，探讨AMH在月经规律生育期女性各个年龄段生育功能评估价值。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2017年9月～2018年9月在西南医科大学附属医院不孕不育中心就诊的生育期女性。纳入标准：月经规律（月经经期3～7d；月经周期25～32d，自测体温或B超检测有排卵）。排除标准：（1）内分泌疾病。多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）、甲状腺功能亢进或减退、糖尿病、自身免疫系统疾病、急慢性肾病、乳腺疾病等；（2）手术史。恶性肿瘤手术史或直接放/化疗、器官移植史、卵巢手术史、宫外孕/分粘手术史、盆腹腔探查手术史等；（3）影像学排除卵巢结构异常；（4）排除标本量少、肝肾凝血功能不全病史。通过排除标准及纳入标准，最终有2986例患者纳入研究。Piltonen等[5]认为从25岁开始，每隔5年，为女性生殖激素变化的“分界点”，所以本实验将其分为 A组（≤25岁）634例、B组（26≤X＜30岁）835例、C组（30≤X＜35岁）615例、D组（35≤X＜40岁） 470例、E组（≥40岁）432例，所有研究均获得患者知情同意，各组之间无统计学差异。

1.2 方法

1.2.1 收集标本 于上午7～10点抽取空腹肘静脉血5mL，室温放置后，利用离心机离心，选取离心力为1200g，离心时间均为10min（1200×g离心10min），由本院AMH值专业检测人员进行检测，采用ELASA进行检测血清AMH值。

1.2.2 检测原理及方法 血清AMH检测采用ELISA方法，试剂盒购自广州市康润生物科技有限公司，产品编号为KR-AMH-001，属于三步双抗体夹心法酶联免疫定量检测。理论上，生物素-抗体与固相抗体-抗原复合物结合之后，再与链霉亲和素-辣根过氧化物酶结合物结合。这样的抗体-抗原-抗体生物素复合物-SHRP结合在微孔上，通过酶-底物显色反应。酶和底物反应程度由主波长为450nm，参考波长为620/630nm的双波长来测定，测得的吸光度（A值）反应了样品与校准品中的抗苗勒氏管激素（AMH）的浓度，且成正相关，通过建立A值与浓度二者对数标准曲线，根据标准曲线方程计算待测样本的AMH浓度。最低检测量不高于0.06ng/mL，三个批号试剂盒之间检测浓度的变异参数CV≤15%（n=10）。采用北京普朗新技术有限公司DNM-9602酶标仪检测。实验步骤均严格按试剂盒及仪器说明书操作。

1.3 统计学方法

研究数据利用Excel录入存档，选用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布数据的以（±s）描述，偏态分布的AMH值由第5、10、90、95百分位数、中位数进行表示。多组间比较采用方差分析，双变量相关性分析使用Spearman相关性检验，组间两两比较以P＜0.05为差异有统计学意义。选择最优回归模型分析平滑拟合曲线作图。

2 结果

2.1 年龄与AMH值的基本信息和相关性分析

纳入研究共2986例患者，其中A组（634例）、B组（835例）、C组（615例）、D组（470例）、E组（432例），年龄17～51岁，平均（31.2±8.2）岁。可以从表1得出，A组（≤25岁）、B组（26≤X＜30岁）、C组（30≤X＜35岁）、D组（35≤X＜40岁）、E组（≥40岁）中位数比较，A组＞B组＞C组＞D组＞E组。经正态性检验，两者均不符合正态分布，故选用Spearman相关，r=-0.562，P＜0.0001。相关性检验结果提示，年龄与AMH值之间存在负相关关系，可认为随着年龄越大，AMH值会越小。见表1，图1。

2.2 各年龄段与AMH值之间的统计学差异

表1 各个年龄段分组的AMH值变化

图1 各个年龄段分组的AMH值变化散点图（纵轴：抗苗勒管激素AMH；横轴：年龄）

表2 各年龄组间AMH值的差异比较

2.3 AMH与年龄相关的回归模型分析

以AMH值为因变量，年龄为自变量分别进行线性、对数曲线、倒数、二次曲线、三次曲线、复合曲线、增长曲线、指数曲线、逆函数、幂函数、逻辑函数等曲线拟合，最终判断增长曲线为最优拟合曲线。由表3拟合结果写出增长曲线拟合方程，其中Y代表AMH值，X代表年龄，R2为确认系数，也就是模型拟合的相关指数拟合度；B代表线性回归中的B系数，见表3及图2。

表3 增长曲线拟合结果

由表3拟合结果写出增长曲线拟合方程Y=e5.131-0.133X，其中Y代表“结果”，X代表年龄。

图2 AMH值与年龄的散点图及AMH随年龄变化的平滑拟合曲线

3 讨论

3.1 抗苗勒管激素与传统检测方法的比较

女性生殖功能是随着青春期、生育期、围绝经期和绝经期逐渐变化的，所以卵巢功能储备的检测，对于临床医生指导患者选择治疗方案和评估临床预后极其重要。（1）传统的卵巢功能评估方法包括经期基础内分泌的测定（FSH、LH、E2）、抑制素B（inhibin，InhB）、窦卵泡（AFC）[1]。由于机体内环境相互作用，FSH、InhB和AFC可能对于无变化的排卵期妇女，无法预知她们的卵巢储备功能。Meczekalski等[6]认为即使对于这类女性，AMH虽然有所波动，但是仍然可以提示卵巢功能变化，较传统方法更为早期、准确[7-8]。（2）AMH由窦前卵泡和小窦状卵泡的颗粒细胞分泌，抑制始基卵泡的的募集，调节卵泡的生长发育[3，9]，且不受下丘脑-垂体-卵巢轴的调控，反映的是连续生长窦卵泡数量，在经期任意一天抽血都可检测。La Marca等[10]认为AMH其活性不仅存在于进入周期的卵泡中，同时也存在于其他未进入周期卵泡中，可以预测卵巢反应性，且不受FSH影响。为卵巢功能测定提供了客观依据，也为AMH评估卵巢功能提供预测性内分泌学指标。（3）AMH较传统检测有较强的稳定性，任妞等[11]分别检测卵泡期及黄体期AMH水平变化，实验结果提示无显著差异，说明AMH重复性好，稳定性强，经期各时段波动不大，具有更强的临床运用价值。（4）AMH还可以预测受孕结局，陈华干等[12]对比随访自然妊娠女性与非妊娠女性的AMH变化，结果发现妊娠妇女AMH明显高于非妊娠妇女（P＜0.05），可能这与卵巢储备功能好、卵细胞质量好有关。

3.2 抗苗勒管激素与年龄之间的关系

目前，国内在对于年龄研究中发现，女性在月经初潮建立到20岁生育能力趋于静止状态，30岁后开始下降，50岁后卵巢重量和体积均会明显下降，卵巢功能呈指数衰减[13]。Tremellen等[14]研究认为37岁时AMH值可降至1.43μg/L。张秀萍[15]研究发现年龄＞30岁时AMH开始下降，尤其当≥35岁后，AMH水平呈直线下降，与AFC及获卵率呈正相关。本研究中，我们将参与研究的女性分为A组（≤25岁）、B组（26≤X＜30岁）、C组（30≤X＜35岁）、D组（35≤X＜40岁）、E组（≥40岁），相关性分析中可以得出AMH与年龄呈负相关关系，年龄越大，AMH值越低，与Faddy[16]、刘海玲[17]研究结论一致。组间两两进行统计学比较，组间差异有统计学意义（P＜0.05），AMH值随年龄增加逐渐减小。最后对年龄和AMH值进行回归模型分析，最终判断增长曲线为最优拟合曲线，可以更好的反映AMH值与年龄之间的变化过程。关于AMH值与女性年龄之间的关系和预测卵巢功能的临床运用价值，目前国内外研究较少，本研究的优点在于有统一的标准测量范围，专业的技术人员操作，样本量大，很大程度上避免了选择和信息偏倚。

3.3 抗苗勒管激素在评估卵巢功能中的运用价值

国内外学者在探讨AMH在ART中临床运用价值时发现，AMH对试管婴儿（in vitro fertilization，IVF）成功率、多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）、卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）等方面都有至关重要的作用。（1）2010年美国疾病预防控制中心（centers for disease control and prevention，CDC）在对147 260个IVF周期中发现女性年龄在＞35岁以后IVF成功率直线下降[18]。2013年Broer等[19]在对接受ART治疗中的女性患者年龄及妊娠率进行META分析，结果显示每增加1岁，其IVF成功率降低6%。同时，AMH及年龄也是预测IVF成功率的重要独立指标。Revell等[20]对AMH 0.5ng/mL的361名女性448个IVF治疗周期回顾性分析，随着年龄增加，成熟卵母细胞数会逐渐减少，且两组之间有显著性差异。（2）王海燕等[21]在检测不同年龄段接受体外受精-胚胎移植的不孕患者的血清抗苗勒管激素水平（AMH）中认为， AMH水平虽与妊娠率呈正相关，但是需要结合年龄综合考虑对试管婴儿临床结局进行预测。Weenen等[22]发现预测OHSS高危风险的血清AMH值也是正常反应患者的数倍。有趣的是，在研究克罗米芬（clomifene citrate，CC）促排试验时，Cui等[23]发现AMH相对较高的PCOS女性可能需要更大剂量的CC启动剂量才能获得相等的妊娠成功率，这可能与AMH抑制始基卵泡生长有关。而本研究不足的是缺少传统方法和年龄之间关系的比较，以及对IVF临床妊娠结局的追踪和分析，仍旧需要大量样本进行前瞻性研究和结局追踪，这将是本实验下一个研究的方向。抗苗勒管激素（AMH）与年龄呈负相关，并且随着年龄增加可以预测卵巢功能也随之减退，对ART技术选择和临床备孕指导都具有非常重要的运用价值。