易漏诊误诊胃肠道异物的MSCT 表现特点

孙媛媛，陆惠良，张玉峰，吕文娟，黄 国，高晓龙

（复旦大学附属肿瘤医院宝山分中心 上海市宝山区罗店医院医学影像科，上海 201908）

胃肠道异物是指吞服后不能被胃肠道消化液所消化且滞留于胃肠道的物体，分为主动或非主动摄入异物，临床较常见。由于食物复杂多样，因此很多食源性异物的诊断、鉴别诊断较困难。一般来说，无论儿童还是成年人，80%～90%的异物能够顺利通过消化道，但仍有10%～20%的异物由于嵌顿在消化道内，需临床干预才能去除［1］。若不能及时正确处理，可能会导致消化道梗阻、穿孔、出血及感染等并发症，严重时甚至导致死亡。研究［2］报道，CT 扫描对咽及食管异物检出的敏感度为93%，是目前应用最有效的方法，但仍有8%的误诊率和6%的漏诊率。笔者针对易漏诊误诊的胃肠道异物进行回顾性分析，探讨其发生原因，并总结其影像学特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2017 年1 月至2018 年12 月通过手术、内镜检查及随访确诊的腹部消化道异物患者116 例，96 例因腹痛就诊，12 例自述吞服异物，6 例警方怀疑吞服异物；均仔细追问病史并记录，均行腹部MSCT 检查。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom Emotion 16 排螺旋CT。扫描范围自横膈上缘至肛管下缘。扫描参数：120 kV，250 mA，层厚、层距均为5 mm，重建层厚1.5 mm，层距1.5 mm。均行MPR 及三维重建后处理。

1.3 人为影响因素评价方法 人为影响因素包括患者隐瞒详细病史和CT 图像的重建方法。2 名主治医师、2 名副主任医师分成2 组阅片，每组均由1 名主治医师和1 名副主任医师组成。

第1 组为盲法阅片组，患者未告知病史，分2 轮阅片：第1 轮仅常规横断面阅片（层厚5 mm，层距5 mm，允许使用窗技术）。收集漏诊误诊病例，进行第2 轮薄层重建（层厚1.5 mm，层距1.5 mm）及图像后处理详细阅片；为降低因阅片者对病例熟悉带来的影响，将病例补齐至116 例，其来源为2017 年1月至2018 年12 月门急诊腹痛就诊患者，包含部分CT 平扫未见异常者。

第2 组为对照组，患者告知详细病史，包括腹痛性质、饮食史、有无误吞史等，分2 轮阅片：第1 轮仅常规横断层阅片；收集漏诊误诊病例，在薄层重建及后处理后进行第2 轮详细阅片，以与第1 组相同的方式补齐病例至116 例，以判读病史、薄层阅片及MPR 对腹部消化道异物及其并发症诊断的重要性。

2 结果

2.1 2 组人为影响因素统计结果 见表1。

表1 易漏诊误诊胃肠道异物的相关人为影响因素统计

2.2 手术、内镜或随访结果 以盲法阅片组第1 轮阅片即未知患者详细病史、常规横断面阅片时漏诊误诊的病例进行总结统计。漏诊14 例中，异物为鱼刺鱼骨6 例，枣核4 例（图1～3），胃石1 例（图4），体内藏毒1 例（图5），细针1 例，多枚磁石1 例。6例经手术取出（3 例微穿孔，1 例刺入但未刺穿肠壁，1 例穿孔引起肛周脓肿，1 例磁石吸引引起肠壁水肿、腹腔积液）；7 例住院观察CT 随访、自行排出（鱼骨2 例，鱼刺1 例，体内藏毒1 例，枣核1 例，碎钢丝1 例，多枚药片1 例）；1 例胃石患者经内镜确诊、药物治疗后CT 随访。

3 讨论

3.1 易漏诊误诊胃肠道异物的临床特点 胃肠道异物多表现为腹痛，详细询问病史，有助于对病因的判断，但部分患者对是否吞食异物及具体时间记忆不清。另外，我院地理位置特殊（毗邻亚洲最大的看守所），为了逃避羁押，犯人主动吞食异物比例很高，所吞异物通常数量多、体积大、X 线检查不易发现且不计后果等［3］，就诊时会否认吞食异物，给诊断增加困难。

3.2 易漏诊误诊胃肠道异物的影像特点 研究［4］报道，异物在消化道嵌顿后导致的胃肠黏膜局部糜烂、溃疡、水肿、渗血、穿孔及严重感染等并发症与异物种类有关。而异物嵌顿的部位及并发症又决定了内镜或手术取异物的方法有所不同。因此，消化道异物的临床诊断、治疗及预后需先判断异物的形态特点、部位及有无并发症。

MSCT 及其后处理技术在复杂食源性异物的诊断中具有明显优势，能够判断消化道异物的位置及其与周围组织的关系［5］。但由于消化道异物复杂多样，给影像诊断带来一定困难。本研究分析14 例漏诊误诊胃肠道异物的影像表现，对了解易漏诊误诊的胃肠道异物影像特点具有参考价值。

3.2.1 细条形异物 与扫描层面平行或垂直的细条形异物仅用常规横断面阅片易漏诊。平行于扫描层面的异物由于所能显示的层面极少，即使高密度异物亦易漏诊。本组6 例细条形异物漏诊误诊，其中1例小肠细线状鱼刺在常规横断面仅1 层模糊显示，因观察到其旁小肠系膜少许渗出，调整窗宽窗位结合薄层重建鱼刺清晰显示，且其与肠壁接触的一端肠系膜有少许渗出，判断刺入肠壁。

3.2.2 小圆形或环形小异物 有些小圆形异物，因体积小、边缘光滑、形态规则，易漏诊，如枣核、纽扣电池、磁性异物等。枣核影像学特征：呈梭形、圆形、椭圆形；中央呈低密度、周围呈高密度改变，或整体呈较高密度改变；两端尖锐细长［6］；其影像表现与扫描层面有很大关系。纽扣电池、儿童磁性玩具等异物常见于儿童［7］，因其体积小、形态规则，需与口服药片相鉴别。多枚磁性异物，易在消化道相互吸引，引起肠管穿孔［8-9］，需引起重视。

3.2.3 混合在肠石内异物 消化道管腔内有内容物存在，异物与内容物混合，尤其在结肠内，粪团表现为混杂密度，因此，在食物残渣、肠石中寻找可疑异物时，应将横断面图像与MPR 图像结合，以提高对消化道异物及其并发症诊断的敏感性。另外，文献［10］报道，单一腹部窗宽窗位阅片会遗漏某些有价值的影像信息，骨窗和肺窗有利于消化道异物及腹腔游离气体的显示。本组6 例混合在肠石内异物漏诊误诊，多为乙状结肠、直肠交界区异物，横断面仅显示肠壁局限增厚，周围间隙少许渗出，而肠腔内充满肠石影，调整窗宽、窗位，MPR 图像从不同角度显示异物与粪团的对比从而作出最终诊断。

3.2.4 植物石 摄入大量柿子、山楂、黑枣、素食饮食、咀嚼功能差、胃肠道手术史等均为植物石形成的高危因素。梗阻、穿孔部位多位于回肠末端、乙状结肠，以回肠末端居多，这与回肠管径相对较小、肌层薄弱及推进力较小有关。其特征性影像表现：胃、肠管内类似粪块影的类圆形或不规则团块影，内部可见筛孔状结构或蜂窝状气体样密度影，停留于肠管内，通常位于扩张肠管与塌陷肠管交界区的肠腔内，周边可见相对完整的边缘［11］。本研究1 例胃石患者，胃腔内见蜂窝状混在密度团块影，内部可见多发颗粒状高密度影，与一般食物残渣不同的是，团块可见完整的边缘，似球形。

3.2.5 游走至腔外的异物 临床常见细针在体内游走患者，本研究1 例。若细针刺穿消化道，则成为游走至消化道外的异物［12］。鱼刺等刺状异物与细针有相似物理特性，亦可游走；在消化道异物中，鱼刺、鱼骨约占60%，肠管周围见细条形高密度影时，应警惕异物游走至此。文献［13］报道，穿出肠管的异物被周围网膜包裹或肠壁穿孔局部被炎性组织覆盖封闭了孔口，可限制消化道腔内气体向周围腹腔扩散。本例周围未发生感染，考虑与腹膜的包裹及强大抗感染能力有关。

3.2.6 低密度异物 MSCT 已广泛应用于体内携毒的检查。杨云辉等［14］报道CT 图像上毒品胶囊周边密度较高，中间密度稍降低。而杨蕊梦等［15］报道，在CT 图像上按密度可分为3 种表现：均匀高密度（CT值＞100 HU），均匀等密度（CT 值-40～30 HU），不均匀密度。本研究漏诊1 例，毒品呈低密度，CT 值-70～20 HU，表现为极低密度影内伴丝条状等密度影，与结肠粪气影密度类似。仔细观察，其边缘光滑，可见一圈菲薄的空气影，即气环征，这与一般体内胶囊毒品相似［11］，三维重建后可见腊肠样低密度影。此类异物在常规横断面腹窗（窗宽400 HU，窗位40 HU）下观察，易漏诊，杨蕊梦等［15］推荐CT 窗（窗宽-150～300 HU，窗位600～800 HU）进行观察，与本研究结果相符。

图1 男，56 岁，下腹痛，阵发性加剧，3 d 前进食红枣，远端回肠枣核异物 图1a CT 轴位图像示回肠肠管积液，肠管中央见环形高密度影，直径5 mm 图1b 矢状位图像示梭形、中央低密度、边缘高密度、两头尖的枣核状异物影，异物下尖端将肠壁顶起，最长径25 mm 图2 女，54 岁，转移性腹痛。肠石内枣核异物，进食红枣 图2a，2b 分别为CT轴位、冠状位图像，示盲肠内充满肠石、气体影，其内斑点状高密度影，MPR 示梭形边缘，中央为气体密度，长径24 mm 图3 女，54 岁，下腹痛，4 d 前误吞枣核 图3a CT 轴位图像示乙状结肠肠壁增厚、肠管扩张，周围脂肪间隙见大片模糊渗出影，并见游离小气泡 图3b CT矢状位图像示梭形中空及梭形高密度影 图4 女，56 岁，腹胀、腹痛，消化内科治疗3 d，腹痛、腹胀加剧，1 周前进食山楂 图4a，4b 分别为CT 轴位及冠状位图像，胃腔内多发小颗粒状实性高密度影，周围伴多发小气泡影。蜂窝状团块影内多发小颗粒状高密度影，聚集于胃底、胃体部，隐约见团块影凹凸不平边缘。消化内科对因治疗1 周后，腹胀、腹痛症状缓解，复查CT，胃内颗粒状高密度影松散开，胃、小肠、大肠肠腔内见散在分布 图5 男，34 岁，携毒嫌疑 图5a CT 轴位图像示结肠内低密度影，周围伴气体影 图5b CT 冠状位图像示降结肠内等、低密度影，呈腊肠样排列，边缘环形气体密度影环绕

综上所述，MSCT 已经成为消化道异物首选检查方式，在临床治疗方式的选择上起到关键指导性作用，但在常规横断面阅片条件下，漏诊误诊率较高。易漏诊误诊的胃肠道异物通常具有细、小、密度低、混杂在肠石中或游走至管腔外的特点，根据其特征性影像表现，充分利用MSCT 的后处理技术，并结合病史，能显著降低漏诊误诊率。