射血分数正常的老年病人衰弱与左室舒张功能相关性研究

杨婧 习玲 许建萍 郝春艳 祁琨 王荣荣 张轶伟

衰弱(frailty)老年人多个系统生理功能和储备功能的进行性下降，导致机体面对应激时的脆性增加，发生失能、功能下降、住院和死亡的风险增加。 衰弱的发生发展涉及多个系统的病理生理变化，包括神经肌肉、内分泌系统及免疫系统等。 对于心血管系统，国内外学者已对衰弱与心血管疾病的相关性进行了较多研究［1］，其中衰弱与心力衰竭(心衰)的关系密切［2］。 最新的诊疗指南明确提出了心衰新的分型［3］：射血分数降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)、射血分数中间值的心衰(heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF)和射血分数保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)， 故而临床前舒张功能障碍(preclinical diastolic dysfunction，PDD)越来越受到重视。 本研究以心脏收缩功能正常的老年病人为研究对象，探究衰弱程度与心脏舒张功能的相关性。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2018 年2 ～11 月在山西医科大学第一医院老年病科住院的病人100 例，男53 例，女47例，年龄60～95 岁，平均(75.55±7.98)岁。 纳入标准：(1)年龄≥60 岁；(2)同意并能够配合完成此次研究。排除标准：(1)心脏收缩功能障碍病人，即LVEF ＜50%；(2)晚期肿瘤极度衰竭卧床病人，恶病质；(3)依赖辅具或不能步行4.5 m； (4)跌倒高风险；(5)严重残疾的病人。

1.2 方法

1.2.1 衰弱评估：本研究使用Fried 等［4］提出的衰弱表型对入选病人进行评估，评估标准参照2017 年《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》推荐标准［5］，包括5 项：无意识的体质量减轻、步速减缓、握力下降、低体力活动和疲乏。 评分0 分为无衰弱，1 ～2 分为衰弱前期，≥3 分为衰弱。

1.2.2 数据收集：收集病人一般临床资料：性别、年龄、基础疾病；M 超获取所有病人常规心功能参数(心脏彩超仪器型号：飞利浦IE33)： LVEF、左室舒张末期内径(LVDD)、左室收缩末期内径(LVSD)、左室舒张末期容积(EDV)、左室收缩末期容积(ESV)、短轴缩短率(FS)、二尖瓣E 峰血流速度(E)、二尖瓣A 峰血流速度(A)、二尖瓣环间隔侧和侧壁侧平均组织多普勒速度(e′)，并计算E/A、E/e′比值；收集相关生化指标结果(检测仪器：AU5800 东京贝克曼库尔特株式会社)：白蛋白、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Hcy、N 末端B 型利钠肽原(NT-proBNP)。

1.3 统计学方法 使用SPSS 22.0 统计软件。 连续性变量采用均数±标准差()进行描述，样本正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov 检验。 对于正态分布且具有方差齐性的连续性变量采用单因素ANOVA 进行组间比较。 NT-proBNP 不符合正态分布，将其进行对数转换，采用中位数(四分位间距)进行描述。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同衰弱程度老年人基本资料及生化指标比较 3 组年龄、NT-proBNP 水平和TC 水平差异有统计学意义(P＜0.05 或P＜0.01)。 见表1。

2.2 3 组左室常规参数比较 3 组间LVEF、LVDD、LVSD、EDV、ESV、FS 差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 不同衰弱程度老年人常规生化指标比较

表1 不同衰弱程度老年人常规生化指标比较

注：与无衰弱组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与衰弱前期组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

项目 无衰弱组（n＝25） 衰弱前期组（n＝50） 衰弱组（n＝25）年龄（岁） 71.56±7.98 75.70±7.55* 79.24±8.57**△NT-proBNP（M，ng/L） 12.00（5.01，55.00） 145.33（49.00，1246.93）** 678.2（228.00，2733.29）**△△白蛋白（g/L） 39.51±3.66 38.07±3.87 37.9±3.60 TC（mmol/L） 3.96±1.05 4.28±1.05* 3.62±0.66△TG（mmol/L） 1.43±0.86 1.33±0.55 1.27±0.65 HDL-C（mmol/L） 1.00±0.27 1.14±0.35 1.04±0.29 LDL-C（mmol/L） 2.53±0.67 2.76±0.78 2.33±0.55 Hcy（μmol/L） 14.3±3.28 16.58±6.34 16.12±3.94

表2 不同衰弱程度老年人左室常规参数比较

表2 不同衰弱程度老年人左室常规参数比较

项目 无衰弱组（n＝25） 衰弱前期组（n＝50） 衰弱组（n＝25）LVEF（%） 69.72±7.54 70.10±8.00 68.72±8.37 LVDD（mm） 48.52±4.24 47.92±4.66 48.56±3.91 LVSD（mm） 28.00±5.85 28.12±4.76 28.96±4.17 EDV（mm） 110.13±21.45 107.17±22.92 112.09±22.05 ESV（mm） 32.71±12.31 29.85±11.60 32.26±11.27 FS（%） 40.04±6.73 41.65±6.12 40.48±5.56

2.3 左室舒张功能参数比较 考虑年龄与衰弱相关，且对舒张功能有影响，因此采用分层分组的方法进行分析。 结果显示：在年龄＜80 岁的病人中，随衰弱程度增加，E/e′增加，差异有统计学意义(P＜0.05)，3 组间e′、E/A 差异无统计学意义(P＞0.05)；在年龄≥80 岁的病人中，随衰弱程度增加，e′值减低，E/e′值增加，差异有统计学意义(P＜0.05)，3 组间E/A 差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表3。

表3 不同衰弱程度老年人左室舒张功能参数比较

注：与无衰弱组比较，*P＜0.05；与衰弱前期组比较，△P＜0.05

年龄 组别 n e′（cm/s） E/A E/e′＜80 岁 无衰弱组 20 5.54±0.63 0.78±0.19 11.40±1.80衰弱前期组 35 6.79±4.51 0.73±0.16 13.02±3.11*衰弱组 11 5.03±0.34 0.83±0.33 15.09±1.21*△≥80 岁 无衰弱组 5 6.55±1.29 0.80±0.09 12.08±2.88衰弱前期组 15 5.94±0.90* 0.81±0.16 13.74±1.51*衰弱组 14 5.21±0.21*△ 0.89±0.34 14.44±0.75*△

3 讨论

PDD 系指由于心室舒张期主动松弛能力受损和(或)心室顺应性降低所致的心室充盈障碍，舒张末压增高而使心脏功能改变，伴或不伴心室收缩功能障碍。PDD 可引起冠状动脉血流灌注下降，诱发心肌纤维化及心肌重构，进而发展为HFpEF［6］。 目前，人们对PDD 认识有限，重视不足，缺乏相应的干预措施。 衰弱被认为是一种重要的老年综合征，指在生命进程中由于老化、共病等原因导致损伤累积，造成机体易损性增加［7］，是老年人多种不良健康后果的重要预测指标［8-9］，与多种心血管系统疾病关系密切［10-11］。

Kusunose 等［12］研究衰弱与PDD 的相关性，证实衰弱与PDD 分级相关，且经过14 个月的随访发现，衰弱评分联合PDD 分级与老年病人发生心血管事件相关。 本研究以左室收缩功能正常的老年病人为研究对象，首先分析了衰弱与左室常规超声心动图参数，包括LVEF、LVDD、LVSD、EDV、ESV、FS，均未见相关性，这与Gharacholou 等［13］对257 例老年病人衰弱的患病率及其与超声心动图特征的观察结果一致。 考虑年龄与衰弱、左室舒张功能相关，年龄分层后分析示：在年龄＜80 岁的病人中，衰弱程度与E/e′比值增加相关，与E/A 比值及e′无明显相关性；在年龄≥80 岁的病人中，衰弱程度与E/e′比值增加及e′值减低相关，与E/A 比值无明显相关性。 分析数值发现，各组E/A 均＜1，e′均＜7 cm/s，提示各组病人均存在不同程度的PDD。 2016 年美国超声心动图学会提出PDD 与左室充盈压有良好的相关性，且E/e′被认为是目前反映左室充盈压最可靠的指标之一，其比值升高代表驱动少量血液进入心室所产生的房室压力梯度升高，是诊断PDD 最敏感的指标，在一定程度上可反映PDD 的严重程度。 因此，在3 组老年病人均有不同程度的PDD情况下，E/e′随衰弱程度明显升高，在一定程度上可反映衰弱与PDD 严重程度相关。 这与Kusunose 等［12］的研究结果一致。 在社区动脉粥样硬化发病危险(ARIC)研究中［11］，经过对DM、高血压和其他器官系统功能指标调整的多变量分析后，证实衰弱与心脏结构和功能的异常独立相关，并发现在所有研究的器官系统中，心脏异常与衰弱的相关性最大，由此提出心血管功能障碍可能有助于衰弱综合征的病理生理学假说。

本研究结果示，衰弱与NT-proBNP 水平呈正相关，且衰弱前期组和衰弱组病人NT-proBNP 水平中位数均＞125 ng/L。 因此结合病人衰弱与舒张功能的关系：老年病人合并PDD 的概率大，衰弱程度越高，PDD 程度越重；衰弱及衰弱前期病人NT-proBNP ＞125 ng/L，且随衰弱程度增加，NT-proBNP 水平升高。 可以推断病人衰弱程度越重，合并HFpEF 的风险越大，并可初步认为衰弱是HFpEF 发生的一个危险因素。 这与Kinugasa 等［14］在研究衰弱与HFpEF 的关系中的观点一致。

综上所述，衰弱是老年人发病率和死亡率增加的一个重要危险因素。 Kusunose 等［15］指出PDD 是左室收缩功能正常的老年人运动能力下降及心血管疾病预后的一个独立预测因子。 本研究证实了衰弱与PDD的相关性，并推断认为衰弱与HFpEF 发生发展存在相关性。 因此衰弱评估可作为评估心血管疾病风险的一种方法。 对衰弱合并PDD 的病人进行进一步的评估及更加谨慎的干预，包括心脏保护性用药、合理控制基础疾病、生活方式干预等，对改善症状、延缓疾病发展及预后有重要意义。

本研究样本量有限，为横断面研究，有待通过更大规模的前瞻性研究观察衰弱合并PDD 病人的心血管事件发生风险、预后，以及给予干预的老年病人病情的进展状况。