不同剂量甘露醇治疗幕上脑出血的临床效果比较

王莉，王东兴

(杞县人民医院 神经内科，河南 开封 475200)

幕上脑出血是高血压脑出血中较为常见的一种类型，其治疗关键在于及时清除颅内血肿，从而降低颅内压，减轻神经功能损伤。外科手术是临床治疗脑出血的有效方案，但对于血肿体积较小的患者其受益与风险差异较大，因此临床多采用药物保守治疗[1]。甘露醇是一种高渗性脱水剂，可缩小水肿体积，降低颅内压，是临床治疗脑出血的常用药物，但关于该药物的用法和用量目前仍无明确定论[2]。本研究对不同剂量甘露醇治疗幕上脑出血的临床效果进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用随机数表法将2017年1月至2018年12月在杞县人民医院就诊的120例幕上脑出血患者分为A组和B组，每组60例。A组接受全剂量(250 mL)甘露醇脱水治疗：男33例，女27例；年龄为53～74岁，平均(62.79±3.28)岁。B组接受半剂量(125 mL)甘露醇脱水治疗：男32例，女28例；年龄为55～75岁，平均(62.91±3.42)岁。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经杞县人民医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：(1)存在明确高血压病史，且经颅脑CT检查确诊为幕上出血；(2)出血量为15～30 mL；(3)发病12 h内入院治疗；(4)首次发病；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)其他类型脑血管疾病或其他原因导致的脑出血；(2)血Cr>133 μmol·L-1；(3)严重感染；(4)凝血功能紊乱；(5)精神障碍；(6)恶性肿瘤。

1.2 治疗方法两组患者入组后均接受降压、营养神经、抗感染、预防深静脉血栓、控制血糖等治疗。A组：200 g·L-1的甘露醇(上海长征富民药业铜陵有限公司，国药准字H34023558)250 mL静脉滴注，每8 h 进行1次，30～60 min内滴注完毕，治疗周期为7 d。B组：200 g·L-1的甘露醇125 mL静脉滴注，每8 h进行1次，30～60 min内滴注完毕，治疗周期为7 d。

1.3 观察指标(1)两组治疗前后均行颅脑CT检查，记录颅内血肿、脑水肿体积，计算方法为多田氏法。(2)采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评估治疗前后患者神经功能，评分越高表明患者神经功能缺损越严重。(3)采集患者治疗前后静脉血，测定血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)和血肌酐(creatinine，Cr)水平。(4)统计两组患者早期血肿扩大比例。早期血肿扩大判断标准：入组治疗后1 d复查脑CT，血肿体积增大1/3以上即为早期血肿扩大。(5)肾功能损伤发生率。肾功能损伤判定标准：BUN>9.0 mmol·L-1，Cr>178 μmol·L-1。

2 结果

2.1 治疗前后脑血肿和脑水肿体积两组患者治疗前颅内血肿和脑水肿体积比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后两组患者颅内血肿和脑水肿体积均明显缩小，差异有统计学意义(均P<0.01)，但A组与B组间患者颅内血肿和脑水肿体积差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后颅内血肿和脑水肿体积比较

2.2 NIHSS评分治疗前两组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后B组患者NIHSS评分低于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3 BUN和血Cr水平治疗前两组患者BUN和血Cr水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后两组患者BUN和血Cr水平均高于治疗前，差异有统计学意义(均P<0.01)；治疗后B组患者BUN和血Cr水平低于A组，差异有统计学意义(均P<0.01)。见表3。

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较分)

注：NIHSS—美国国立卫生研究院卒中量表。

表3 两组患者治疗前后BUN和血Cr水平比较

注：BUN—血尿素氮；Cr—肌酐。

2.4 早期血肿扩大比例B组患者早期血肿扩大发生率为1.67%(1/60)，低于A组的11.67%(7/60)，差异有统计学意义(χ2=4.821，P=0.028)。

2.5 肾功能损伤发生率B组未发生肾功能损伤，A组肾功能损伤发生率为8.33%(5/60)，差异有统计学意义(χ2=5.217，P=0.022)。

3 讨论

随着近些年高血压发病率不断提高，每年因高血压脑出血入院就诊患者数量在快速增加，是威胁中老年人生活质量和生命健康安全的重要因素。既往病理研究显示，脑出血是一个持续性的病理变化，脑出血发生后其形成的急性血肿和继发性脑水肿会导致颅内压迅速升高，而随时间延长患者病情还会不断加重，最终形成脑疝引发患者死亡[3]。因此，及时清除颅内血肿和水肿是挽救脑出血患者的关键。考虑到临床治疗的受益与风险，一般推荐出血量较大(>30 mL)的患者直接进行外科手术治疗，而对于出血量较少者(≤30 mL)则优先推荐药物脱水治疗。甘露醇是目前临床应用较广、临床疗效较佳的一种颅内降压脱水药物，但其不良反应较大，国内外各种脑出血诊疗指南对于该药物的推荐等级均偏低，而具体用药方案亦不明确，故临床多根据医生经验和患者个体化差异确定用药方法。

本研究探讨了不同剂量甘露醇治疗幕上脑出血临床效果的差异性，发现接受全剂量甘露醇脱水治疗的A组和接受半剂量甘露醇脱水治疗的B组治疗后7 d颅内血肿和脑水肿体积方面差异较小，表明低剂量甘露醇并不会降低脱水效果，但治疗后B组患者NIHSS评分及BUN和血Cr水平、早期血肿扩大发生率和肾功能损伤发生率均显著低于A组。甘露醇主要通过提高血管内渗透压发挥脱水作用，但脑出血发生后患者血脑屏障遭到破坏，无法代谢的甘露醇会在脑组织内积累，当其质量浓度过高时血管内水分就会渗透进脑组织，进而导致患者水肿加重[4]。过多的甘露醇亦会加重钠、钾等离子的重吸收效果，进而导致钠、钾在近曲小管附近过度积聚，最终导致肾脏损伤[5]。

综上，不同质量浓度的甘露醇不会影响幕上脑出血患者脱水效果，但半剂量甘露醇的应用可有效降低早期血肿扩大发生率，有利于患者神经功能快速康复，且能降低肾脏损伤发生风险，可作为临床用药首选方案。