超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞复合右美托咪定持续泵注在老年髋关节置换术中的应用效果分析

肖 月 郝丽冉

髋关节置换术是临床治疗类风湿性髋关节炎、骨关节炎及股骨头坏死等疾病的重要手段，由于此类患者多为老年患者，常合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、肺部感染等疾病，故可加大手术麻醉风险，导致全身麻醉及椎管内麻醉难以有效实施或易诱发其他严重并发症［1-3］。随着可视化技术的不断发展及麻醉药物的不断完善，超声引导下神经阻滞与右美托咪定均被广泛应用于临床，不仅取得了较为显著的麻醉和镇痛效果，而且安全性较高［4-6］。但有关超声引导下神经阻滞与右美托咪定联合应用的报道较少，故本研究对比分析了超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞复合右美托咪定对老年髋关节置换术患者的应用效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2019年3月南阳市骨科医院收治的102例老年髋关节置换术患者的病历资料，并将采用超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞与右美托咪定持续泵注复合麻醉的51例患者设为研究组，将采用右美托咪定持续泵注复合全身麻醉的51例患者设为对照组，其中研究组男性34例、女性17例，年龄 （70.61±18.24）岁，体重指数（22.55 ± 5.76） kg／m2， 美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅲ级者37例、Ⅳ级者14例；对照组男性30例、女性21例，年龄 （68.96±14.13）岁，体重指数 （23.47±6.02） kg／m2，ASA分级为Ⅲ级者35例、Ⅳ级者16例。两组患者性别及ASA分级分布情况对比采用四格表资料的卡方检验，χ2＝0.671、 0.189，P＝0.413、 0.664，P均 ＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；年龄及体重指数对比采用t检验，t＝0.511、0.789，P＝0.611、0.432，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经南阳市骨科医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：髋关节有严重疾患，行髋关节置换术治疗者；年龄≥60岁者；病历资料相对完整者。排除标准：合并急性感染性疾病者；病理性肥胖者；合并下肢神经病变者；未完成全程治疗者。

2 方法

2.1 麻醉方法

对照组：术前8 h禁食，术前2 h禁水，进入手术室后，常规监测心电图 （ECG）、血氧饱和度（SpO2）、有创动脉压 （IAP）及动脉血二氧化碳分压 （PaCO2）等，中心静脉穿刺，留置导管；静脉注射咪达唑仑 0.02 mg／kg、 舒芬太尼 0.30 μg／kg、依托咪酯0.20 mg／kg及罗库溴铵0.60 mg／kg诱导麻醉，3 min后行气管插管，连接麻醉机行间歇正压通气；术中，持续静脉泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、顺苯磺酸阿曲库铵0.10～0.15 mg·kg-1·h-1及右美托咪定 0.40 μg·kg-1·h-1维持麻醉深度及肌肉松弛，间断静脉注射舒芬太尼维持术中镇痛，之后根据改良的OAA／S评分调整输注连率，将改良OAA／S评分维持在2～4级之间，脑电双频指数 （bispectral index，BIS）控制在40～60之间；术后给予患者静脉自控镇痛2 d。

研究组：术前8 h禁食，术前2 h禁水，进入手术室后，常规监测 ECG、SpO2、IAP及 PaCO2等，中心静脉穿刺，留置导管；患者取仰卧位，静脉注射咪达唑仑1 mg、舒芬太尼5 μg镇静，常规消毒穿刺区域皮肤后，在索诺声S⁃Never超声仪引导下定位腰丛及坐骨神经穿刺部位，并分别注射20 mL与15 mL的0.5%罗哌卡因进行神经阻滞；术中，持续静脉泵注右美托咪定0.40 μg·kg-1·h-1维持麻醉深度及肌肉松弛，之后根据改良的OAA／S评分调整输注连率，将改良OAA／S评分维持在2～4级之间，BIS值控制在60～80之间；术后给予患者静脉自控镇痛2 d。

2.2 观察指标

对比观察两组患者麻醉时间，手术时间，输血量，右美托咪定使用量以及入室后 （T0）、麻醉诱导后即刻 （T1）、麻醉诱导后5 min（T2）、麻醉诱导后30 min（T3）、术毕 （T4） 时的心率 （HR）、平均动脉压 （MAP）及SpO2，并采用视觉模拟评分法 （visual analogue scale，VAS）评估患者术后2、4、8、12、24、48 h的疼痛程度。

2.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行统计学分析，其中计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用单因素方差分析；计数资料以频数或百分比表示，组间比较采用独立样本卡方检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者手术相关指标对比

两组患者麻醉时间、手术时间及输血量对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；而右美托咪定使用量对比，研究组明显少于对照组，两组对比，P均 ＜0.05，差异具有统计学意义（表1）。

表1 两组患者手术相关指标对比 （）Table 1 Comparison of surgery related indicators between the two groups（）

表1 两组患者手术相关指标对比 （）Table 1 Comparison of surgery related indicators between the two groups（）

组别Group例数Number of cases麻醉时间（min）Anaesthesia time（min）手术时间（min）Surgery time （min）输血量（mL）Blood transfusion volume（mL）右美托咪定使用量（μg）Usage amount of dexmedeto⁃midine （μg）Study group 51 138.67±33.59研究组125.69±35.52 309.42±66.71 25.46±6.47 Control group 51 145.26±38.16对照组38.65±7.36 t值t value 0.926 0.339 1.077 9.612 128.24±40.36 294.78±70.48 P值P value 0.357 0.736 0.284 0.000

3.2 两组患者HR、MAP及SpO2对比

T0时，两组患者HR、MAP及SpO2对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；T1、T2、T3、T4时，研究组患者HR及MAP均无明显变化 （P均＞0.05），而对照组患者HR及MAP均呈先降低后升高的趋势 （P均 ＜0.05），且 T1、T2、T3时研究组患者HR及MAP均明显高于对照组 （P均＜0.05），而T4时研究组患者HR及MAP均明显低于对照组 （P均 ＜0.05）；T1、T2、T3、T4时，两组患者 SpO2均无明显变化 （P均 ＞0.05），且各时间点两组组间对比，P均 ＞0.05，差异无统计学意义 （表2）。

3.3 两组患者VAS评分对比

术后2、4、8、12、24、48 h，两组患者 VAS评分均呈先降低后升高再降低的趋势 （P均 ＜0.05），且术后2、4、8、12 h研究组患者VAS评分均明显低于对照组 （P均＜0.05），而术后24、48 h两组患者 VAS评分无明显差异 （P均 ＞0.05），详见表3。

4 讨论

老年髋关节置换术患者多合并多种基础疾病，致使手术麻醉期间血流动力学稳定性较差，如采用椎管内麻醉时即使少量的麻醉药物也容易向椎管头端扩散，进而造成广泛的交感神经阻滞和血压的剧烈波动。因此，在实施髋关节置换术时选择科学的麻醉方式，确保围手术期患者的血流动力学稳定，对降低麻醉及手术风险尤为重要。近年来部分研究表明，超声引导下神经阻滞在老年髋关节置换术中的应用效果良好，且安全性较高；右美托咪定作为一种高选择性肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇静、镇痛效果，起效较快，且不干扰患者的呼吸系统，在局部麻醉、全身麻醉中均具有明显优势。故笔者于本研究中分析探讨了超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞与右美托咪定复合麻醉对老年髋关节置换术患者的麻醉与镇痛效果。

表2 两组患者HR、MAP及SpO2对比 （）Table 2 Comparison of HR，MAP and SpO2between the two groups（）

表2 两组患者HR、MAP及SpO2对比 （）Table 2 Comparison of HR，MAP and SpO2between the two groups（）

注：各时间点两组患者HR、MAP及SpO2组内对比，其中与T0对比，aP＜0.05，差异具有统计学意义；与T1对比，bP＜0.05，差异具有统计学意义；与T2对比，cP＜0.05，差异具有统计学意义；与T3对比，dP＜0.05，差异具有统计学意义Note：HR，MAP and SpO2of the two groups were compared within each group at each time point.Comparison with that of T0（aP＜0.05） showed statistically significant difference；comparison with that of T1（bP＜0.05） showed statistically significant difference；comparison with that of T2 （cP ＜0.05） showed statistically significant difference；comparison with that of T3（dP＜0.05） showed statistically significant difference

组别Group例数Number of cases HR （次／min）HR （time／min）T0 T1 T2 T3 T4 F值F value P值P value研究组Study group 51 82.03±16.64 76.82±17.43 77.86±14.02 76.82±13.13 81.03±14.17 1.122 0.347对照组Control group 51 80.96±20.03 70.41±12.58a 71.42±16.98a 70.69±16.31a89.92±19.78bcd 12.560 0.000 t值t value 0.293 2.130 2.089 2.091 2.609 - -P值P value 0.770 0.036 0.039 0.039 0.011 - -组别Group例数Number of cases MAP （mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 F值F value P值P value研究组Study group 51 93.12±26.64 93.79±15.87 91.44±17.25 91.76±16.03 91.07±14.12 0.201 0.938对照组Control group 51 92.61±28.73 86.64±19.31 82.79±15.34 83.87±18.20 97.05±16.12cd 4.643 0.001 t值t value 0.093 2.043 2.676 2.323 1.993 - -P值P value 0.926 0.044 0.009 0.022 0.049 - -组别Group例数Number of cases SpO2（%）T0 T1 T2 T3 T4 F值F value P值P value研究组Study group 51 97.71±0.63 97.76±0.82 98.16±0.92 97.88±1.21 98.01±1.04 1.939 0.104对照组Control group 51 97.62±1.21 97.55±0.92 97.80±1.13 97.85±1.09 97.92±0.98 1.092 0.361 t值t value 0.471 1.217 1.764 0.132 0.450 - -P值P value 0.639 0.227 0.081 0.896 0.654 - -

表3 两组患者VAS评分对比 （分，）Table 3 Comparison of VAS scores between two groups （point， ）

注：各时间点两组患者VAS评分组内对比，其中与2 h对比，aP＜0.05，差异具有统计学意义；与4 h对比，bP＜0.05，差异具有统计学意义；与8 h对比，cP＜0.05，差异具有统计学意义；与12 h对比，dP＜0.05，差异具有统计学意义Note：VAS scores of the two groups were compared within each group at each time point.Among them，comparison with that of 2 h （aP ＜0.05）showed statistically significant difference；comparison with that of 4 h（bP ＜0.05） showed statistically significant difference；comparison with that of 8 h（cP ＜0.05） showed statistically significant difference；comparison with that of 12 h（dP＜0.05） showed statistically significant difference

组别Group Number of cases 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h F值F value例数P值P value研究组Study group 51 4.02±0.55 3.81±0.54 2.34±0.69ab 3.16±0.22abc 5.19±1.41abcd 3.91±0.33cd 85.860 0.000对照组Control group 51 6.55±1.13 6.04±1.15 5.00±1.54ab 5.93±1.22c 5.17±1.53abd 3.80±0.41abcd 32.650 0.000 t值t value 14.380 12.540 11.490 15.960 0.069 1.493 - -P值P value 0.000 0.000 0.000 0.000 0.945 0.139 - -

超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞既可避免麻醉药物干扰血流动力学的稳定性，又可规避麻醉过程中麻醉药物用量较大带来的风险［7］。本研究结果显示，两组患者麻醉时间、手术时间及输血量均无明显差异 （P均＞0.05），在排除麻醉时间、手术时间及输血量对麻醉药物用量与血流动力学影响的情况下，研究组患者的右美托咪定使用量明显少于对照组 （P＜0.05），手术过程中各时间点 HR及MAP的稳定性均明显优于对照组 （P均＜0.05）；且术后2、4、8、12 h，研究组患者的VAS评分明显低于对照组 （P均＜0.05）。由此可见，超声定位可清晰显示腰丛与坐骨神经的位置及周围组织结构，髋关节置换术涉及股外侧皮神经、股神经、闭孔神经所支配区域，在超声引导下成功、准确阻滞以上髂筋膜间隙神经后只需辅助使用少量麻醉药物即可达到镇痛效果，进一步证实了超声引导下神经阻滞对减少麻醉药物用量及维持血流动力学稳定性具有显著优势［8-9］，且超声引导下对手术区域进行神经阻滞弥补了全身麻醉只能通过抑制下丘脑皮层投射区或大脑皮层边缘系统产生镇痛效果，而不能完全阻断外周手术创伤性刺激向神经中枢传导的弊端，有效降低了患者的疼痛程度［10-11］。

综上所述，超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞复合右美托咪定持续泵注可有效减少老年髋关节置换术患者的麻醉药物用量，维持血流动力学稳定，降低疼痛程度，在临床应用中具有显著优势。值得注意的是，本研究中两组患者术后24 h与48 h的VAS评分无明显差异 （P均＞0.05），可能与局部麻醉药物的作用时间有关，有待在后续的腰丛神经阻滞持续性镇痛作用研究中加以验证。