不同时机体外膜肺氧合在急性暴发性心肌炎患者中的应用效果比较

刘晓玲 李云 蔡丽碧 吴文娟 姚福娣

暴发性心肌炎(FM)属于较严重的的病毒性心肌炎,具有病情凶险、起病急的特点,容易导致昏厥或猝死,预后较差[1-2]。体外膜肺氧合(ECMO)可通过氧合器气体交换来促进心肺功能恢复,对抢救心脏或肺部功能严重受损者具有重要意义[3]。但目前,ECMO在国内处于起步阶段,临床应用及护理管理水平较低,因此,本研究旨在探究不同时机ECMO应用于急性FM的护理效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年7月我院收治的41例急性FM患者,根据患者实行ECMO的时机分为甲组20例和乙组21例,甲组实行ECMO时为FM患者合并严重心律失常,尚未出现心脏骤停,其中男12例,女8例；年龄16～56岁,平均(37.52±2.36)岁。乙组实行ECMO时为FM患者已出现心脏骤停,且行心肺复苏(CPR)无反应或反应不良,男12例,女9例；年龄16～55岁,平均年龄(37.48±2.35)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：严重心律失常,且经多种抗心律失常药物治疗无效；心排指数<2 L/m2/min；应用大剂量正性肌力药物难以维持循环稳定；血乳酸水平进行性升高,混合静脉血氧饱和度(SVO2)<30%；患者家属已签知情同意书。(2)排除标准：胎龄<34周,体质量<2 kg的新生儿；不可逆神经损伤；不可逆心肺功能损伤；多脏器功能衰竭；致命性染色体畸形；坏死性小肠结肠炎；家属拒绝接受ECMO治疗；死亡病例。

1.3 方法

1.3.1 ECMO治疗 患者取舒适体位,床旁彩超评估血管情况,静脉注射100 U/kg的肝素(国药准字H32021980,规格2 ml:1000 U),激活全血凝固时间(ACT)>300 s。经皮穿刺插管,均经股动静脉插管建立ECMO,均采用静脉(V)-动脉(A)模式辅助。观察氧合器前后压力,膜前负压不超过-30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),膜后正压不超过300 mmHg。ECMO管道及静脉管路更换液体时严禁气泡进入。

1.3.2 护理方法 两组均实行ECMO实时护理管理,具体如下：(1)抗凝管理。ECMO启动后,持续静脉泵入普通肝素抗凝,护士可2 h/次监测ACT。采用HAS-BLED评分[4]对患者的出血风险进行评估,得分≥3分者为高风险出血,需严密监视,并及时调整肝素剂量,对出血者可减少或停用肝素。(2)流量管理。根据血流动力学、心功能参数调整血泵流量。初始流量多为3～4 L/min,使患者的平均动脉压≥60 mmHg,减少对红细胞的伤害。随着血流动力学、心功能参数改善,可逐渐下调流量,如血流动力学不稳定,可再次上调流量。(3)营养管理。采用营养风险筛查(NRS2002)系统[5]评估患者的营养状态,包括病情严重程度、营养状态低减评分以及年龄(>70岁)加1分,得分>3分者营养状态不佳,需制定合理的营养计划干预,尽量行肠内营养,可辅以静脉营养支持。(4)并发症管理。严密观察有无出血倾向,减少不必要穿刺,常规检测ACT,4 h测定1次,控制在180～220 s；观察ECMO的流速及转速,观察插管侧肢体的温度、肤色和远端动脉搏动情况,定期测量腿围,每4 h肢体按摩1次,发现异常情况及时上报医师。

1.4 评价指标 (1)比较两组患者的治愈率。ECMO撤除后,患者血流动力学维持稳定,可存活48 h以上,且出院前检查心功能指标恢复正常、心电图提示无恶性心率发作为治愈。(2)比较两组患者ECMO干预前、干预24 h后的血流动力学,包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)。(3)比较两组干预后1个月内的并发症发生情况,包括出血、感染、栓塞、下肢缺血等。

2 结 果

2.1 两组治愈率比较 结果显示,两组患者治愈率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组治愈率比较 例(%)

2.2 两组血流动力学比较(表2)

表2 两组血流动力学比较

注:*与干预前比较(配对t检验)，P<0.05。

2.3 两组并发症发生率比较(表3)

表3 两组患者并发症发生率比较(例)

3 讨 论

ECMO的基本原理为改良的人工心肺机,将血液引至体外进行气体交换后再灌回体内,从而替代人体的心、肺功能,发挥体外呼吸和心脏支持功能[6-7]。作为新型的辅助治疗方法,ECMO在国外发展迅速,但在国内对相关适应证选择、装置的使用、参数的设置、撤机指征等均缺乏认知。当最大限度的药物无法治疗FM时,ECMO可有效挽救FM患者生命。

本研究结果显示,两组治愈率均较高,无明显差异,说明ECMO可有效治疗急性FM。ECMO干预24 h后两组SBP，DBP，HR较干预前均有明显改善,甲组的SBP，DBP略高于乙组,HR略低于乙组,且甲组的并发症发生情况低于乙组,说明选择合适的治疗时机并实行ECMO护理,可改善血流动力学、降低并发症发生率。分析原因在于,ECMO可帮助急性FM患者建立有效的呼吸或循环支持,使患者的心肺得到休息,有利于促进患者心功能恢复[8]。当FM患者心脏骤停时,以往多通过CPR来进行暂时的人工循环支持,以便保证机体脏器的组织灌注,避免立即死亡。但CPR抢救成功率较低,且持续CPR 15 min以上将进一步降低患者生存率,此时再进行ECMO即使挽救成功,也会因抢救耗时过长而使机体缺氧,引发多脏器功能衰竭,不利于预后[9-10],而ECMO支持过早又容易技术滥用。因此,选择合适的ECMO支持时机对于急性FM患者十分重要。FM导致患者心脏骤停是进行ECMO支持的重要指征,而经持续CPR仍无法建立自身循环时,更需采用体外循环心肺复苏术来维持患者生命,并辅助ECMO来强化疗效,改善预后。

在ECMO治疗时,需加强专科实时护理管理,以便提高治愈率,降低并发症发生。抗凝管理时密切监测ACT,评估患者的出血风险,有利于及时调整肝素剂量,降低出血发生率。而根据患者的心功能、血流动力学参数设置血泵流量,可促进其血流动力学改善,进而加快心功能恢复,稳定患者生命体征[11-12]。采用NRS2002系统评估患者的营养状态,便于对营养状态不佳者及时进行肠内营养、静脉营养支持,增强机体抵抗力。而观察ECMO的流速及转速、观察插管侧肢体的温度、肤色和远端动脉搏动情况,有利于预防栓塞的发生。定期测量腿围、按摩肢体可改善下肢血液循环,减少下肢缺血等并发症发生率。

综上所述,ECMO可有效治疗急性FM,选择合适的治疗时机并实行ECMO护理,可改善血流动力学、降低并发症发生率。