危重连续肾脏替代疗法患者发生血管通路不畅的影响因素及以问题为导向护理干预

江国栋

连续肾脏替代疗法(CRRT)是通过体外血液循环净化的方式,连续、缓慢清除水及溶质的的血液净化技术,从而替代肾脏功能[1]。有研究显示[2]：在危重患者的抢救中,血管通路是主要的生命线,在连续性肾脏替代治疗中具有保障作用。但是,由于部分患者护理过程不当,容易出现管道和滤器凝血情况,影响治疗效果[3]。以问题为导向(PBL)是一种新型的护理模式,能根据护理过程中存在的问题结合患者情况制定相应的干预措施,实现相关疾病的预防[4-5]。本研究以危重CRRT患者作为研究对象,探讨其血管通路不畅发生的影响因素及PBL护理干预效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年4月至2019年2月我院收治的94例危重CRRT患者作为对象,根据血管通路是否通畅分为通畅组与非通畅组。纳入标准：均为我院治疗的危重患者[6]；均拟行CRRT治疗,且均可耐受；意识清楚,具有交流能力。排除标准：合并精神异常、凝血异常或入院资料不全；合并恶性肿瘤、器质性疾病或认知功能障碍；CRRT治疗时间未达到10 h,且伴有自身免疫系统疾病。患者同意本研究且签署知情书。通畅组中男42例,女28例,年龄40～82岁,平均(58.49±5.77)岁；APACHEII评分22～26分,平均(24.12±1.59)分；病程1～6个月,非通畅组中男13例,女9例,年龄41～84岁,平均(59.33±5.85)岁；APACHEII评分21～27分,平均(25.44±1.65)分；病程2～7个月。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 危重患者采用连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗,采用血液净化器(型号BM25)、一次性血液透析滤过器(型号Dialog+型)及股静脉无菌留置导管,结合患者情况设置相关参数,采用连续性静脉-静脉血液透析滤过模式进行治疗,连续过滤时间为48 h、血流量为100～180 ml/min,前加后稀释,利用肝素或枸橼酸钠,每周治疗2次,连续治疗3-5周。

1.3.2 影响因素调查 患者入院后完善有关检查,评估其身体状态,了解其病情。收集两组的性别、年龄、病程、BMI、封管液使用是否适宜、是否形成血栓、导管位置、导管自身设计问题的资料,对上述因素进行单因素分析和多因素logistic回归分析，确定危重CRRT患者血管通路不畅的影响因素。

2 结 果

2.1 危重CRRT患者血管通路不畅影响单因素分析(表1)

表1 危重CRRT患者血管通路不畅影响单因素分析(例)

2.2 危重CRRT患者血管通路不畅影响因素赋值(表2)

表2 危重患者CRRT患者血管通路不畅影响因素赋值

2.3 危重CRRT患者血管通路不畅影响多因素logistic回归分析(表3)

表3 影响危重CRRT患者血管通路不畅的多因素logistic回归分析

3 讨 论

CRRT是危重患者常用的治疗方法,可改善预后,降低死亡率[7]。但是,由于危重患者疾病较为严重,再加上伴有多种基础疾病等,容易增加血管通路不畅的发生率[8]。本研究结果显示,危重CRRT患者血管通路不畅发生率与封管液使用、是否形成血栓、导管位置、导管自身设计问题有关(P<0.05),应据此给予相应措施。(1)封管液使用。使用封管液容易引起管腔缩小,导致血流减少。因此,选择合适的封管液有助于提高血流量,减少血栓形成发生,降低血管通路不畅的发生[9]。(2)是否形成血栓。导管在置入静脉后,细菌将会黏附在管壁上,短时间内容易形成细菌生物膜,而细菌生物膜长时间后会逐渐发展成为纤维鞘,有助于促进、激活血小板及相关凝血因素,从而能形成血栓,严重者可堵塞管腔[10-11]。(3)导管位置。危重患者CRRT治疗周期相对较长,再加上静脉管腔相对较大,置管时选择股静脉穿刺,容易增加感染率,从而影响血流通过[12]。(4)导管自身设计问题[13-14]。CRRT患者治疗过程中多选择新型材料,具有质量高、寿命长等特点。但是,部分患者治疗过程中新型材料容易引起血液黏附,增加血栓发生率,引起血流量降低[15]。

为了提高危重患者CRRT治疗效果,应根据上述因素制定有效的干预措施[16]。PBL护理干预是一种新型的护理干预模式,能结合存在的问题,根据患者情况制定相应的干预措施,使护理操作更具科学性,具体如下：(1)加强患者置管护理。置管前评估患者的身体状态,了解其病情变化情况；根据病情选择合适的置入部位,然后根据体重、身高等选择合适的长度；对于肾病综合征患者置管后必须第一时间给予肝素封管；整个置管过程中必须严格遵循无菌操作,以降低治疗过程中感染率[17]。(2)加强封管护理。患者封管前必须将导管残余血液清洗干净,并注入合适的封管液体,注射液体时不宜速度过快,避免封管液流出或影响血流,增加血管通路不畅的发生[18]。(3)加强血栓预防。危重CRRT患者治疗过程中应加强对血栓预防、护理以及对药物的使用指导,对于高危血栓形成患者,可用尿激酶促进导管内血栓溶解；对于导管尚未完全堵塞者,可缓慢注入尿激酶,促进血管通路通畅[19-20]。(4)心理指导。血管通路不畅患者心理波动较大,不免会产生负性情绪。因此,CRRT治疗过程中血管通路不畅时应加强患者心理指导,评估其心理状态,多与其沟通、交流,帮助其树立战胜疾病的信心,以提高护理配合度、耐受度,充分发挥PBL护理干预优势,巩固CRRT治疗效果,促进患者早期恢复[21-22]。

综上所述,危重CRRT患者治疗过程中血管通路不畅发生率较高,受到的影响因素较多,给予PBL护理干预效果理想,有助于降低血管通路不畅的发生。