全产程腰硬联合阻滞分娩镇痛在瘢痕子宫妊娠阴道试产中的应用效果▲

黄瑞平 全伟斌 劳诚毅

(广西南宁市妇幼保健院麻醉科，南宁市 530011，电子邮箱：445016549@qq.com)

随着医学认知的提高，瘢痕子宫妊娠阴道试产已成为产科的发展趋势。瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的人数逐渐增加,可降低剖宫产率,避免母婴各种并发症。然而分娩过程剧烈的疼痛会引起母体血浆儿茶酚胺的升高、焦虑及疲惫，影响分娩结局，威胁母婴安全，因此，大多数产妇需要进行分娩镇痛[1-2]，腰硬联合阻滞分娩镇痛是目前镇痛效果最可靠、使用最广泛的方法[3]，但该技术在瘢痕子宫产妇阴道分娩中的应用报告仍较少。本研究探讨全产程腰硬联合阻滞分娩镇痛在瘢痕子宫妊娠产妇阴道分娩的可行性及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年12月在我院住院待产自愿要求腰硬联合阻滞分娩镇痛进行阴道分娩的瘢痕子宫妊娠产妇60例(既往仅有一次剖宫产术史，无阴道分娩史)为观察组，另随机抽取同期接受同样分娩镇痛方法的初产妇60例为对照组，两组产妇产检资料完整，入院检查无异常，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级ASAⅠ～Ⅱ级，均为足月、单胎、头位妊娠，无阴道分娩及椎管内麻醉禁忌证；胎儿估计体质量≤3 500 g；所有产妇及其家属均对剖宫产、阴道分娩的利弊有充分的了解，自愿接受阴道试产，且对本研究知情同意并签署知情同意书。其中观察组年龄18～35(28.1±2.7)岁，孕周37～42(39.1±0.8)周，体质指数(26.4±1.8)kg/m2；对照组年龄18～35 (27.5±3.8)岁，孕周37～42(38.5±1.6)周，体质指数(25.5±1.9)kg/m2。两组产妇在年龄、孕周等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会的批准。

1.2 方法 两组产妇均于宫口开1 cm以上并有规律宫缩时，取左侧卧位，选择L3～4间隙穿刺成功后，在蛛网膜下腔注入枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限公司生产，批号：1170917)8 μg(用生理盐水稀释至1.5 mL)，向硬膜外腔头端置入硬膜外导管3.5 cm，固定导管后转为平卧位，然后给予1%利多卡因3 mL硬膜外试验剂量，观察无异常后连接镇痛泵。当产妇疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分≥3分时开始启用镇痛泵硬膜外腔给药，镇痛泵配方为0.143%甲磺酸罗哌卡因(浙江仙琚制药股份有限公司生产，批号：190101 )60 mL+舒芬太尼18 μg(0.3 mg/L)，速度为4 mL/h，自控单次药量为7 mL，锁定时间为15 min，总量限定为20 mL/h，持续泵注至产后2 h，观察无异常停用并拔除硬膜外导管。用药前常规监测生命征，开通静脉通道予静滴复方氯化钠500 mL/h，鼻导管给氧2 L/min。全产程由高年资助产士一对一监护，持续监测胎心，密切观察宫缩、腹型、尿色及阴道分泌物情况。关注产妇的主诉，根据羊水性状、产程进展和先露下降情况，采取相应措施，做好剖宫产分娩准备，保障母婴安全。

1.3 观察记录指标及标准 (1)记录两组产妇镇痛前、镇痛后10 min,镇痛后30 min,镇痛后60 min，镇痛后90 min及120 min时的VAS评分。VAS评分：0～3分为满意；4～5分为基本满意；6～10 分为不满意。(2)记录两组产妇第一产程时间、第二产程时间、产后出血情况、分娩方式(经阴道分娩、剖宫产)、阴道分娩成功率、产后并发症(尿潴留、产后大出血、会阴血肿等)。(3)记录新生儿出生1 min Apgar评分，包括肌张力、脉搏、皱眉动作 (对于刺激的反应)、肤色、呼吸，每项2分,共10分，>7 分为正常新生儿，4～6分为轻度窒息，<4分为重度窒息。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，比较采用χ2检验，重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产妇各时点VAS评分比较 两组产妇的VAS评分比较，差异无统计学意义(F组间=1.406，P组间=0.239)，两组的VAS评分均有随时间变化的趋势(F时间=51.421，P时间<0.001)，分组与时间无交互效应(F交互= 1.574 ，P交互=0.187 )，见表1。

表1 两组产妇各时间点VAS评分比较(x±s，分)

2.2 两组产妇其他观察指标比较 两组产妇均未出现麻醉相关及产后并发症，两组产妇在产后出血量、第二产程时间、新生儿1min Apgar评分、新生儿体重及剖宫产率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但观察组第一产程时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇观察指标的比较

3 讨 论

随着二胎政策的实施，瘢痕子宫再次妊娠的产妇逐年增多，分娩方式也成为新的研究热点。有学者认为，只要经过常规孕检，严格评估，部分瘢痕子宫再次妊娠的产妇经阴道分娩也是一种可行的方法[4]。国家卫健委2018年底发布了《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》[5]，号召开展试点无痛分娩并逐步向全国推广。舒适、安全的椎管内分娩镇痛的产科麻醉是现代产房的重要组成部分。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，镇痛效价高，作为一种高选择性、高强度阿片受体激动剂，已广泛用于鞘内注射分娩镇痛[6]。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局部麻醉药，具有麻醉和镇痛的效应，小剂量时导致的感觉阻滞(镇痛)仅伴有局限的运动神经阻滞，毒性低、作用时间长，镇痛效果平稳；对感觉神经敏感度高于运动神经；对心脏毒性小；对子宫和胎盘血流无明显影响。两者联合应用于分娩镇痛硬膜外维持阶段镇痛效果好，产妇能下床行走，进食、进水及入睡休息，保证能量及体力，有效地参与整个产程，以利于配合分娩[7]。

本研究结果显示，两组产妇均未出现麻醉相关及产后并发症，各个时间点 VAS评分、第二产程、产后出血量、新生儿体重、新生儿1min Apgar评分及剖宫产率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，表明全产程腰硬联合阻滞分娩镇痛在瘢痕子宫妊娠产妇阴道分娩中的应用镇痛效果良好，未影响产程进展、增加产后出血量及影响新生儿Apgar评分。而观察组第一产程时间明显短于对照组(P<0.05)，其原因可能为观察组产妇第一胎时已经历阴道试产，失败后转剖宫产分娩，盆底肌肉及子宫颈等软产道在一定程度上相对松弛，使得第二次试产时宫口扩张速度比对照组产妇快，加上有效的镇痛，增加产妇阴道试产信心，缩短了第一产程。本研究观察组7例产妇中转急诊剖宫产分娩，其中2例为胎儿窘迫，2例为产妇意愿，1例为宫缩乏力，1例为活跃期停滞，1例为先兆子宫破裂；对照组10例产妇中转急诊剖宫产分娩，其中4例为胎儿窘迫，3例为产妇意愿，2例为宫缩乏力，1例为活跃期停滞。观察组1例先兆子宫破裂的产妇在待产过程中出现少量阴道流血，轻微的病理性缩复环，粉红色尿液后马上实行剖宫产术结束分娩，术中未发现子宫破口，未出现大出血，术后常规监测及复查B超，无特殊，平安出院。由此可见全产程腰硬联合阻滞分娩镇痛应用于瘢痕子宫产妇的阴道分娩是安全的，既能保证自然分娩质量，又未掩盖子宫破裂的症状和体征，产程不顺利时能满足产钳分娩或剖宫产手术麻醉，尽快结束分娩，确保母婴安全[8]。

综上所述，在严格掌握阴道分娩指征，严密监测产程并做好产程管理的情况下，全产程腰硬联合阻滞分娩镇痛应用于瘢痕子宫妊娠阴道试产产妇镇痛效果较好，不增加母婴并发症，值得临床推广。