零敲击法与锤击法拔除下颌低位阻生第三磨牙对患者心理状态及并发症影响的比较分析▲

薛伶俐 方 川 李雅冬

(重庆医科大学附属第一医院口腔科，重庆市 400016，电子邮箱：llxue_kq348@163.com)

下颌第三磨牙萌出不全或萌出受阻，可导致牙冠周围软组织炎症[1]，也可导致食物嵌塞或第二磨牙龋坏[2]，解决这些问题的根本方法是拔除下颌阻生第三磨牙[3]。拔除下颌阻生第三磨牙的传统方法为锤击法[4]，该法利用锤子和凿子，通过锤敲、劈冠等暴力手段去除骨阻力和邻牙阻力，从而拔除下颌阻生第三磨牙。但强大的锤击力量往往会导致患者术后出现不良反应，包括身体上的不适(如头、颞下颌关节和伤口疼痛，软组织肿胀，神经损伤等)[5]和心理上的不适(对牙科治疗的焦虑及恐惧)[6]。近年来，我院尝试利用零敲击法即通过45°仰角冲击式气动手机和外科专用切割钻去除骨阻力和邻牙阻力，从而拔除下颌阻生第三磨牙。本研究对比零敲击法和锤击法拔除下颌低位阻生第三磨牙对患者心理及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月至2018年12月于我科门诊就诊的400例(400颗)下颌低位阻生第三磨牙患者作为研究对象。下颌低位阻生第三磨牙定义为下颌第三磨牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部[7]。纳入标准：(1)年龄18岁以上；(2)无拔牙禁忌证；(3)术前拍摄口腔全景片，诊断为低位阻生牙；(4)无沟通障碍，无精神疾患者。排除标准：(1)有全身系统性禁忌证；(2)有精神病史；(3)有认知障碍者。按随机数字表法将患者分为研究组(零敲击法)和对照组(传统锤击法)，各200例(200颗)。 其中研究组男108例(108颗)，女92例(92颗)；年龄24～38(26.95±3.96)岁；对照组男113 例(113颗)，女87例(87颗)；年龄24～40(27.61±3.14)岁。两组患者的性别和年龄比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有患者对本研究内容知情同意并签署知情同意书。

1.2 拔牙方法 两组患者均由经验丰富的高年资医师完成拔牙操作，均有助手配合操作并计时。利用2%利多卡因行下牙槽神经、舌神经、颊神经联合阻滞麻醉，待麻醉显效后，实施阻生牙拔除术，具体步骤如下。

1.2.1 研究组采用零敲击法：(1)翻瓣:先在磨牙后区颊侧外斜嵴作切口，向前切开至第二磨牙远中偏颊处，切口深度切至骨面，进行黏骨膜全层切开，沿第二磨牙远中颊侧牙龈乳头的外形，在龈沟内切透龈沟内上皮至牙槽嵴顶并向前切开至第一磨牙近中。骨剥器分离牙龈和颊侧黏骨膜瓣，牙龈乳头保留在组织瓣上，颊拉钩牵拉颊侧牙龈黏膜组织瓣，显露阻生牙颊侧和冠方术区骨质。(2)去骨:根据口腔全景片定位，使用45°冲击式气动手机和外科专用切割钻，去除牙齿冠方骨质和部分颊侧骨质；去除颊侧骨质时，切割钻应与牙体长轴平行，在患牙与颊侧骨壁之间磨出沟槽，沟槽深度达牙根分叉处。(3)分牙和拔牙:根据牙阻力分析阻力来源于牙冠还是牙根，确定牙齿的磨切部位，一般采用颊舌向磨切牙冠或牙颈部，但不需要磨穿整个牙体， 磨切至整个牙冠或牙颈部的4/5即可，舌侧1/5不需磨切，这样既可以避免损伤舌侧的组织，也提高了磨切效率。将微创拔牙刀尖端插入磨切间隙，用微力旋转，将牙齿折裂成近中和远中两部分，如果患牙阻力不大，则利用微创牙挺，以颊侧骨板为支点，逐渐将牙挺松，脱位；如果牙阻力仍然很大，则需要利用切割钻分牙、分根，利用微创牙挺分别取出近中牙冠及远中牙根。(4)缝合创口:清理拔牙窝，缝合软组织瓣。记录拔牙时间。

1.2.2 对照组采用传统锤击法：(1)翻瓣:同研究组。(2)去骨:用骨锤和骨凿凿去阻生牙上方及部分颊侧的骨组织，暴露牙齿。(3)分牙和拔牙:利用骨锤和骨凿分牙，根据牙阻力来源采用劈冠和(或)分根的方法，解除邻牙和牙根部阻力，必要时，利用锤击将骨凿紧贴牙面凿入，以扩大牙周间隙，利用牙挺将牙齿挺出。(4)缝合创口：同研究组。记录拔牙时间。术后告诉两组患者拔牙后常规注意事项，并口服抗生素(奥硝唑0．5 g/次，2 次/d)3 d。

1.3 拔牙疼痛程度和焦虑程度评估 先向患者说明此研究的目的，征得同意后在患者拔牙后立即采用疼痛评分表[8]和状态-特质焦虑问卷[9]进行问卷调查。调查员由3名口腔医师(具备至少3年以上临床经验)组成，调查前经统一培训，采用统一的指导语一对一讲解填写要求；患者自行填写问卷，完成后现场回收并确认问卷的完整性和准确性。发放问卷400份，回收400份，有效问卷回收率100%。(1)疼痛评分表：以0～3级评价疼痛程度，其中0级为无痛、1级为轻度疼痛、2级为中度疼痛、3级为重度疼痛。(2)状态-特质焦虑问卷：术后即刻填写问卷。该问卷用于评价即刻或最近的或某一特定时间的恐惧、紧张、忧虑和神经质的体验或感受，共有20个条目，每个条目采用4级计分法，其中第1、2、5、8、10、11、15、16、19、20条目采用反向评分，得分越高表示焦虑程度越高。

1.4 并发症检查 患者在拔牙后第3天复诊，利用双盲法，由经验丰富的医生作专科检查，检查内容包括(1)软组织肿胀：根据患者面颊部肿胀情况进行分级，0级为不肿胀，1级为颊黏膜肿胀，2级为颊黏膜及腮腺嚼肌区肿胀，3级为颊黏膜、腮腺嚼肌区、颊区及或颌下区肿胀。(2)张口受限：根据患者张口度进行分级，0级为无张口受限(上下中切牙切缘间距可置入二横指半，>2.5 cm)，1级为轻度张口受限(上下中切牙切缘间距仅可置入二横指，>2 cm且≤2.5 cm)，2级为中度张口受限(上下中切牙切缘间距仅可置入一横指，≥1 cm且≤2 cm)，3级为重度张口受限(上下中切牙切缘间距不到一横指，<1 cm)。(3)干槽症：拔牙术后2～3 d，拔牙创出现明显自发痛，并向耳颞部或下前牙放射；牙槽窝内空虚，骨壁触痛；拔牙创内出现臭味，符合以上临床表现者即为干槽症。(4)下唇麻木：询问患者有无下唇麻木症状。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的拔牙时间及状态-特质焦虑问卷评分比较 研究组拔牙时间为(34.14±13.81) min，对照组为(33.82±11.23) min，两组拔牙时间差异无统计学意义(t=0.254，P=0.799)。研究组的状态-特质焦虑问卷总得分为(49.43±7.65)分，低于对照组的(58.89±8.23)分(t=11.906，P<0.001)。

2.2 两组患者的拔牙疼痛程度和并发症发生情况比较 研究组患者的疼痛程度、软组织肿胀程度、张口受限程度均轻于对照组，下唇麻木、干槽症的发生率均低于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的拔牙疼痛程度和并发症发生情况比较

3 讨 论

下颌阻生智齿的拔除是口腔科较常见的外科手术之一，因口腔解剖结构复杂，操作空间有限，下颌阻生智齿拔除困难。在传统的锤击法拔牙手术过程中，锤敲、劈冠等操作有可能造成术区软、硬组织不同程度损伤，牙齿明显移位，甚至落入颌下间隙，增加拔牙的困难，同时患者拔牙后常有疼痛、肿胀、焦虑等不良反应。

随着口腔技术的进步和患者对口腔医学要求的提高，在拔牙过程中尽量减少创伤成为口腔临床工作的重要内容。45°仰角冲击式气动手机和外科专用切割钻的出现，开启了零敲击法拔牙的新时代。零敲击法拔除下颌阻生智齿时，口腔科医师利用45°仰角冲击式气动手机和外科专用切割钻旋转的切割力进行去骨和分牙,术者可以根据口腔全景片精确地控制去骨量和分牙操作从而减少拔牙损伤。

本研究结果显示，两组拔除下颌阻生智齿的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，这表明利用零敲击法拔除下颌低位阻生第三磨牙并没有延长手术时间。研究组的状态-特质焦虑问卷总得分低于对照组(P<0.05)，表明利用零敲击法拔除低位阻生的下颌智齿可降低患者焦虑程度，从而减少了拔牙对患者心理上的创伤。

拔除下颌阻生智齿，常会导致一些并发症的发生，主要包括软组织肿胀、张口受限、下唇麻木和干槽症。软组织肿胀易发生于下颌阻生牙拔除术后，往往与拔牙术中创伤有关，尤其是经骨锤敲击后的患者，其软组织肿胀程度往往比较严重[10]；张口受限往往与患者拔牙术后畏痛，不敢张口有关，也可能与拔牙过程中，锤击所致颞下颌关节损伤有关，或与术后感染有关[11]；下牙槽神经与下颌阻生第三磨牙牙根关系密切，骨锤劈牙或牙挺翘动牙齿时，牙根被压向后下方，可能压碎菲薄的下颌管骨壁而损伤神经，导致下唇麻木[12]；干槽症是拔牙后的急性感染，多在拔牙后2～3 d出现剧烈疼痛，给患者带来极大的痛苦[13]。本研究结果显示，研究组的疼痛程度、软组织肿胀程度、张口受限程度均轻于对照组，下唇麻木和干槽症的发生率均低于对照组(均P<0.05)，表明利用零敲击法拔除低位阻生的下颌智齿可以降低并发症的发生率，减轻患者的痛苦。

综上所述，运用零敲击法拔除下颌低位阻生第三磨牙可降低并发症的发生率，减轻患者的心理压力，减少牙周组织的损伤，且没有增加拔牙时间，值得临床推广。