运用PDCA提高护士对恶性心律失常早期识别中的应用效果

黄宝珠 张艳红 陈丽斐 黄颖仪 彭春梅

广东省肇庆市第一人民医院心内科，广东肇庆 526020

PDCA 循环法由休哈特博士首先提出，被广泛应用于护理质量管理中[1]。恶性心律失常是指短时间发生具有严重血流动力学障碍的室速和室颤，会导致患者发生猝死和晕厥，起病急、病情重[2]。心血管疾病变化快，恶性心律失常多因器质性心脏病引起，是心跳骤停的重要原因，要求护士有专业判断和处理能力[3]。随着医学的进步，专科护理发展迅速，建立有较高水平的专科护理团队是加快护理专业化发展的一项迫切任务[4]。我科病区开放81 张床位，护理工作量大，心律失常是危重症患者常见的症状，严重者会发生循环紊乱甚至猝死。临床护理中应重视各种恶性心律失常的发作先兆，及时识别和处理危险的心律失常，采取有效措施，提高抢救成功率[5]。现将本科运用PDCA 循环法提高心血管护士对恶性心律失常早期识别的培训报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月～2019 年3 月本科20 名护士作为研究对象，年龄21 ～38 岁。其中本科12 名、大专8 名；职称主管护师2 名、护师12 名，护士6名。将2018 年1 ～8 月106 名患者为培训前观察对象，其中男57 名，女49 名，年龄22 ～86 岁，平均（63.2±12.2）岁。2018 年9 月～2019 年3 月89名患者培训后观察对象，其中男44 名，女45 名，年龄19 ～88 岁，平均（62.2±13.8）。观察培训前后出现恶性心律失常患者例数，比较培训前后心血管护士对恶性心律失常识别率。患者年龄、性别、病程、病情、文化程度等方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。纳入标准：心血管住院患者；年龄＞16 岁；临床症状符合WHO 诊断为冠心病；心律失常。

1.2 方法

本次培训运用PDCA 循环法，从目标确定，制定培训计划、实施计划内容、检查培训效果与改进培训方法4 个阶段进行质量控制，确保培训效果。

1.2.1 计划阶段（P） 成立专科培训小组 由N4级护士6 名、其中心血管专科护士1 名，研究生副主任医师2 名组成，平均工作年限（11.3±7.8）年。首先，根据本科护理工作现状，调查护士对恶性心律失常知识的掌握程度，罗列出本次培训重点内容和培训目标。培训参考资料：根据国内外心血管护理新进展，临床实践经验篇写的《心血管专科疾病护理常规》及《心血管专科疾病应急流程预案》，制定了《恶性心律失常典型心电图表现图本》《人卫版内科护理学第6 版》《柳俊教授-明明白白心电图第四版》及《张莉、彭刚艺-病人安全高危风险评估及护理管理》。培训方法：（1）集中理论授课，每天晨会后集中宣教室学习心律失常、心电图理论知识，每次30min，共学习一个月。（2）邀请医生PPT授课，教育护士微视频教学。（3）派护士轮转心电图室一个月。（4）结合案例情景模拟演练，典型个案、工作坊小组讨论及心血管专科疾病应急演练等方法。考试要求：参加本次培训护士理论和技能考核90 分为合格，不合格护士将继续培训，一个月后补考，直到考试合格。

1.2.2 实施培训计划（D） 通过问卷星形式对护士进行心电图基础理论知识考核摸底，考试结果显示护士对心电图知识较为缺乏，需进行相关内容培训。

1.2.2.1 心电图理论知识培训 临床上心电监护仪广泛使用，心血管护士对心电监护显示的心电图识别是护理工作的重要环节，怎样提升心血管护士专业性，心电图培训是心血管专科要面对的重要课题[6]。护士在临床护理中能识别心血管专科高危重症患者，早发现早处理，能显著减少心血管意外事件的发生，降低死亡率[7]。培训过程选择常见恶性心律失常类型：如心室扑动、心室颤动、尖端扭转型室速心电图图谱结合典型个案讲解，护理查房等方式，使护士通过案例结合恶性心电图图谱熟记理论知识，培养预见性临床思维，提升风险管理意识。

1.2.2.2 操作培训 由医生对护士进行心电图机、除颤仪的使用方法演示，仪器检测等规范化培训。

1.2.2.3 心血管专科疾病应急流程应急演练 根据本科室制定的专科疾病应急流程，由1 个N4 级和两个NO，NI 级护士分组进行情景模拟和恶性心律失常的抢救流程演练。

1.2.3 检查培训效果（C） 以阶段考核和培训后总考核方法。每月进行阶段考核，每季度最后一天实行季度考核。考核由护士长负责，操作技能考核采用典型案例，让护士根据案例写出案例的诊断、护理措施，根据案例病情变化实施除颤术，心肺复苏等操作，熟练使用心电图机和除颤仪器，可以说出胸痛患者的绿色通道流程。

1.2.4 处理改进阶段（A） 培训后由护士长和专科护士运用PDCA 循环法评估培训存在问题，分析护士考试成绩不好原因，护士对心电图知识掌握不理想和护士分管床位多，机械执行医嘱，心电图检查多由医生执行，护士未关注患者的实验和检验结果，缺少主动学习意识有关。培训小组成员把考试难点进行整理，制定整改计划，把改进方法用到下次培训中并持续动态观察培训效果，让整个培训科学化标准化。把PDCA 循环法运用法到临床护理工作中，提高护理管理质量。

表2 培训前后护士对恶性心律失常识别率比较

表3 培训前后患者对护理满意度比较[n（%）]

1.3 观察指标

观察运用PDCA 循环法提高心血管护士的理论成绩、操作技能，对恶性心律失常识别率和患者对护理工作的满意度。

1.4 评价方法

（1）理论考核方法：以问卷星形式，建立考试题库，内容包括心电图、恶性心律失常、心血管相关解剖知识。培训前后分别在题库中抽取100 道选择题，进行理论考试，每题1 分，总共100 分，90 分为合格，比较培训前后操作成绩。比较培训前后护士通过心电图谱识别出恶性心律失常的例数。（2）使用心血管专科满意度调查表，对所有患者进行满意度调查。分满意、基本满意、不满意三个等级，总体满意率=（满意例数+ 基本满意例数）/ 总例数×100%，比较培训前后患者对护理工作的满意度[8]。

1.5 统计学方法

本研究数据采用SPSS 18 统计学软件进行处理分析，运用PDCA 循环法提高心血管护士的理论知识和操作成绩比较用（）表示，采用t 检验。培训前后护士对恶性心律失常的识别率采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后护士对恶性心律失常理论知识与操作比较

通过数据研究显示，运用PDCA 循环法提高护士的理论成绩与操作成绩，培训前后对比差异有统计学意义（P ＜0.01），见表1。

2.2 培训前后护士对出现恶性心律失常识别率比较

运用PDCA 循环法提高护士对恶性心律失常的识别率由培训前为50%上升至80%，差异有统计学意义（χ2=14.581，P ＜0.05），见表2。

表1 培训前后护士对恶性心律失常理论知识与操作成绩比较（，分）

表1 培训前后护士对恶性心律失常理论知识与操作成绩比较（，分）

时间 n 理论成绩 操作成绩培训前 20 81.25±10.58 89.62±5.11培训后 20 93.17±9.34 93.57±6.31 t 5.322 4.353 P＜0.01 ＜0.01

2.3 培训前后患者对护理工作满意度比较

患者对护理工作的满意度比较培训前后差异无统计学意义（P ＞0.05），但患者对护理满意度有升高趋势，由84.90%提高到91.01%，见表3。

3 讨论

3.1 运用PDCA循环法能提高心血管护士对恶性心律失常早期识别，保证培训质量

器质性心脏病室性心动过速、心室颤动等复杂的室性心律失常是心血管疾病中主要致死、致残原因[9]，护士能够掌握心电图知识，根据心电监护等仪器显示的信息和警示，快速识别和处理恶性心律失常，向医生提供心电图变化情况，可以提高危重症患者抢救成功率[10]。护士对恶性心律失常的识别能力关系到患者的生命安全，能避免因未及时发现危重症患者病情变化，使患者失去救治机会，预后差而引起医疗纠纷或护理差错和事故[11]。通过数据研究显示，运用PDCA 循环法提高护士对恶性心律失常的识别率，由培训前为50%上升至80%，保证了培训质量。

3.2 情景模拟应急演练，能增强心血管护士的急救意识，提高护士的抢救能力[12]

抢救急危重症患者成功的关键是操作的熟练性和时效性，运用PDCA 循环法，通过对护士理论培训和技能考核，使护士不断积累专科理论知识，认识到自己欠缺的方面，提高主动学习意识和遇到问题查阅文章，循证问题的能力[13]。应急演练营造紧张的气氛，让护士处于事件当中，利于护士对角色的适应，发挥现场应变能力。通过应急演练增加了护士的急救意识，提高了抢救应急能力[14]。

3.3 采用PDCA循环法，提高了护士对心血管高危患者风险评估和管理能力，确保培训效果

心血管内科是本院重点专科，省级胸痛中心。恶性心律失常病情重而复杂，对护士要求高。加强护士急救能力，评估心血管高危风险能力是重要环节。培训小组成员根据护士学习能力的差异，运用PDCA 循环法对护士未掌握的难点进行分析整改，调整培训方式。邀请医生授课从心脏结构、心脏自律系统PPT 授课，加深护士对理论知识学习，轮转心电图室学习心电图基础知识、恶性心律失常典型波形、通过心电图谱，典型案例，情景模拟训练。情景模拟抢救时情景，护士分工明确，共同协助，理论知识结合实际操作，增加团队合作意识，提高心血管护士整体急救能力[15]，对高危患者的风险评估能力，保证培训质量。

3.4 预见性护理，早期快速识别恶性心律失常，可以减少患者死亡率，提高患者对护理工作满意度

护士正确评估患者病情，正确使用抢救仪器和使用急救药品的是预见性护理临床思维的体现[16]。护士根据护理工作流程及规章制度对患者进行系统观察和分析，实施预见性护理措施和应急方法，达到避免并发症、识别及评估存在的护理风险，提高护理质量和患者满意度的目的[8]。因此要求医护人员熟练掌握本专业护理知识、技能水平及丰富的救护经验，要对患者病情有预见性，积极观察病情，分析病例[17]。

通过数据研究显示：运用PDCA 循环法提高护士的理论成绩与操作成绩，培训后护士对恶性心律失常的理论成绩（t=5.322）与操作成绩（t=4.353）培训前后对比差异有统计学意义（P ＜0.01）。护士对恶性心律失常的识别率，由培训前为50%上升至80%，差异有统计学意义（χ2=14.581，P ＜0.05）。患者对护理工作的满意度比较，培训前后差异无统计学意义（P ＞0.05），但患者对护理满意度有升高趋势，由84.90%提高到91.01%。

本研究运用PDCA 循环法持续动态观察，循环改进培训存在不足，为培训提供科学依据，情景模拟、应急演练培养了护士处理疑难问题和应急能力，巩固专科理论知识，提高护士对恶性心律失常早期识别，提高护士对心血管危重症患者抢救成功率，保证护理质量，临床值得推广。