腰椎间盘突出症患者椎间孔镜术后复发因素的病例对照研究

文 猛 魏腾飞 万云峰 邓 博

1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院脊柱一科，湖南长沙 410007

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）患者经皮椎间孔镜下腰椎髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）术后复发是一种常见的临床疾病，据报道复发率为0 ～ 21%[1-7]。从影像学看，椎间盘退变、更大的椎间盘高度、腰椎屈伸摄片时更大的矢状面运动范围（sagittal range of motion，SROM）也可能是复发风险因素[8-9]。

腰骶部移行椎（lumbosacral transitional vertebra，LSTV）是一种常见解剖学椎体变异，即最后一个腰椎的横突与骶骨融合，占总人口的4% ～ 35%[10-11]，LSTV 对于LDH 的临床意义及其与椎间盘退变的病理关系仍然存在争议。Tang 等[10]认为Ⅱ型和Ⅳ型的LSTV，与腰背痛具有显著的相关性，也有报道LSTV 会加速椎间盘退变的程度[11-12]，目前，还没有文献报道过关于LSTV 是否为PELD 术后复发的危险因素。从影像学看，LSTV 以上的腰椎节段具有较大的活动范围，而较大的SROM 增加腰椎节段的不稳定性，从而导致LDH 复发， LSTV 可能是PELD术后复发的危险因素。因此，本研究探讨LSTV 是否为PELD 术后复发的危险因素之一，现报道如下。

表1 椎间孔镜术后复发的单因素分析

表2 椎间孔镜术后复发的多因素Logistic回归分析

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2016 年7 月～2019 年3 月湖南中医药大学第一附属医院嘉和电子病历系统，收集脊柱外科收治的LDH 单一节段PELD 术后复发患者46 例（观察组）。随机选取同期的PELD 术后未复发患者46 例（对照组），对照组均为我院同期PELD 手术小组行手术治疗。其中观察组男19 例，女27 例，平均年龄（55.4±16.6）岁，LSTV 26 例；对照组男21例，女25 例，平均年龄（44.2±13.1）岁，LSTV 10 例。

1.2 纳入标准

（1）符合LDH 诊断标准；（2）符合PELD 手术治疗指征，且为初次单一节段手术者；（3）具有完整病历。

1.3 排除标准

（1）合并其他影响预后的腰椎疾病，如严重椎管狭窄、骨关节炎、腰椎滑脱和峡部裂等；（2）合并重度骨质疏松症者；（3）诊断为极外侧型或多节段LDH 者。

1.4 分组和调查

根据病历回顾结果，6 个月内术后复发患者纳入观察组，同期手术未复发患者纳入对照组，分别统计两组患者性别、年龄、吸烟、体质指数（body mass index，BMI）、LSTV、突出节段、病理分型、手术节段SROM（测量腰椎动力位片过伸、过屈位Cobb 角之和）。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS22.0 对收集数据进行统计分析，以[n（%）]表示计数资料、（）表示计量资料。观察组与对照组之间的年龄、SROM 比较采用t 检验，性别、吸烟、BMI、LSTV、病理分型采用χ2检验，观察组中有/无LSTV 的各节段突出发生率比较、观察组中LSTV 分型对各阶段突出发生率的比较采用χ2检验；复发危险因素分析：单因素分析采用t 检验或χ2检验，多因素分析采用Logistic 回归分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复发单因素的分析

将两组患者的性别、年龄、吸烟、BMI、LSTV、病理分型、SROM 等可能的复发危险因素进行对应单因素分析。研究表明，年龄、两组BMI、LSTV、病理分型、SROM 差异有统计学意义（P ＜0.05），但性别、吸烟差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

2.2 复发多因素的Logistic回归分析

将危险因素年龄、BMI、LSTV、SROM、病理分型作为自变量X，将是否复发作为应变量Y，分别给予变量赋值，年龄（≤30 岁=1、30 ～60 岁 =2、≥60 岁 =3）、BMI（≤18kg/m2=1、18 ～ 25kg/m2=2、≥25kg/m2=3）、LSTV（否=0、是=1）、SROM（＜10° =1、≥10° =2）、病理分型（膨隆型=1、突出型=2、脱出型=3、游离型=4）为自变量，以是否复发（未复发=0、复发=1）为应变量，进行复发多因素Logistic 回归分析。研究表明，年龄≥60岁、BMI ≥25kg/m2、LSTV、病 理 分 型（突 出 型）、SROM ≥10°进入方程，均为PELD 术后复发的危险因素，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2 。

2.3 LSTV及其分型对腰椎间盘突出各节段发生率的影响

观察组中26 例患者合并LSTV（56.52%），对照组中10 例患者合并LSTV（21.74%），两组比较差异有统计学意义（χ2=11.683，P=0.001）。观察组中是否合并LSTV，在L3～4、L4～5、L5S1各腰椎间盘突出节段的发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表3 观察组中有/无LSTV的各节段突出发生率比较[n（%）]

对26 例合并LSTV（56.52%）患者进行分型分析，LSTV 根据横突形态分为4 种类型，Ⅰ型为一侧或双侧横突肥大，呈三角形，其影像学宽度超过19mm；Ⅱ型为不完全骶化，一侧或双侧横突与骶骨相接触，形成假关节；Ⅲ型为完全骶化，一侧或双侧横突、骶骨之间发生骨性接触；Ⅳ型为混合表现，双侧横突肥大，一侧与骶骨发生骨性连接，另一侧与骶骨连接形成假关节，根据其中病变累及单侧还是双侧，Ⅰ～Ⅲ型分别有a、b 两个亚型，研究表明LSTV的Ⅰb 型在L4～5的突出率最高，Ⅲb 型在L5S1的突出率最高，差异有统计学意义（P ＜0.05），而其余LSTV 分型在L3～ S1各腰椎间盘突出节段发生率差异无统计学意义（P ＞0.05），见表4。

表4 观察组中LSTV分型对各阶段突出发生率的比较[n（%）]

3 讨论

在临床中，随着PELD 广泛运用于LDH 的治疗，因其近期疗效确切且创伤小、直达病灶而日益被临床采用[13-14]，但也有报道部分患者PELD 在术后＞6 个月的无症状或症状缓解期后复发，严重者需再次手术治疗，使患者产生身心及经济上的沉重负担[15]，目前，关于PELD 术后复发的风险因素多，且一直存在争议[16]，研究表明年龄≥60岁、BMI ≥25kg/m2、LSTV、病理分型（突出型）、SROM ≥10°均为PELD 术后复发的危险因素。

高龄导致PELD 术后复发，究其原因，随着年龄增长，机体发生退行性改变，加之正常的椎间盘基本没有神经和血管，其所需的养分和代谢产物，主要通过被动扩散进出椎间盘，缺氧和缺营养的环境中，细胞缺乏活性，造成椎间盘损伤后解剖结构及功能恢复能力较差，进而PELD 术后复发[17]。另外，L4～5节段是脊柱承受应力的重要节段，患者肥胖、术后缺乏锻炼，腰背肌肌力减弱，可能导致责任节段无法承受自身体重应力而复发[18]。

Kim 等[19]报道LDH 各病理分型术后复发率分别为突出型11.59%、脱出型3.7%，而游离型术后随访平均8.5 年均未见复发。Morgan-Hough 等[20]随访531 例患者16 年，突出型患者术后复发率大约为脱出型及游离型的3 倍。这与本研究结果相一致，这可能与摘除髓核多少有关，脱出型及游离型退变髓核组织较突出型多，且暴露于相邻两椎体之外，术中镜下可见髓核较多且清除，摘除更多、残留更少、更不易复发。Watters 等[21]的研究也表明，术中摘除更多的腰椎间盘髓核组织能有效降低术后远期复发率。

同时，SROM 是影像学上判断椎间稳定性的重要指标之一。Kim 等[9]报道，术后复发组和非复发组SROM 分别为（11.3±2.9）°和（9.0±3.7）°，SROM ＜10°时术后复发率仅为4.1%，而SROM ＞10°时术后复发率高达26.5%，这与本研究结果相符，因为椎间盘退变大致历经椎间退变、不稳、稳定重建三个时期，更大的SROM 增大病灶椎间盘活动度，复发风险更高[22]。

LSTV 为PELD 术后复发的危险因素之一，也有研究认为LSTV 改变了腰骶部的解剖结构及生物力学的传导，对青少年腰椎间盘突出症有显著影响[23-24]。究其原因，可能是由于LSTV 的横突与骶骨相接触，表现为腰骶关节的代偿活动，SROM 增加，椎间盘活动度及受力也随之增加；LSTV 椎间盘发育不良，结构亦较幼稚，较易受损退化发生LDH，LSTV 水平以上的髂腰韧带较正常人薄弱，对上一椎间关节稳定作用下降，这些都会加速椎间盘的退变并导致PELD 术后复发。值得注意的是，对于LSTV 的手术节段定位应谨慎，其椎体起始位置可能变化，进而影响对责任节段的判断，从而造成手术节段定位失误，许泽兵等[25]通过对530 例患者全脊柱CT 下髂腰韧带、第12 肋骨、腰大肌起点、髂嵴、椎间隙、主动脉分叉水平进行定位比较，统计出以髂腰韧带起始于L5横突526 例，准确率99.25%，对于LSTV 的定位准确率为95.74%，认为髂腰韧带定位法具有高准确率、解剖位置相对恒定的优点，在临床上应综合运用X、CT、MRI ，做到定位精准。

综上所述，PELD 与其他手术方式一样，亦存在术后复发可能，年龄≥60 岁、BMI ≥25kg/m2、LSTV、病理分型（突出型）、SROM ≥10°均为PELD术后复发的危险因素（P ＜0.05），提示PELD 术后复发的危险因素较多，研究得出LSTV 作为PELD 术后复发的危险因素之一，且LSTV 的Ⅰb 型在L4～5、Ⅲb型在L5S1的突出率最高，这有助于预估合并LSTV 患者的突出节段。LDH 患者合并LSTV 时应精确定位责任节段，并对存在高危因素的人群进行早期干预及个体化分析，将有助于预估并提高手术治疗效果、减少手术复发率，帮助患者顺利解除病痛，恢复生活质量。本研究仍存在一定的局限性，如未探讨合并疾病、缺乏动物实验支持等，需要进一步深入研究。